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鹏爱医疗美容医院地址感染管理工作考核细则

一、感染管理组织与制度

（一）感染管理组织建设

1.医院应建立感染管理委员会，委员会成员应涵盖医疗、护理、检验、药剂、后勤等相关部门负责人。感染管理委员会每季度至少召开一次会议，会议需有完整记录，记录内容包括会议时间、地点、参会人员、讨论事项及决议等。

2.各科室应设立感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括医生和护士代表。感染管理小组每月至少开展一次活动，活动内容包括科室感染管理工作的总结、问题分析及改进措施的制定。

（二）感染管理制度制定与执行

1.医院需制定完善的感染管理制度，包括医院感染监测制度、消毒隔离制度、手卫生制度、医疗废物管理制度、抗菌药物合理使用制度等。制度内容应符合国家相关法律法规和行业标准要求。

2.各科室应严格执行医院感染管理制度，定期组织科室人员学习制度内容，确保人人知晓并遵守。医院感染管理部门应定期对各科室制度执行情况进行检查，检查结果纳入科室感染管理工作考核。

二、医院感染监测

（一）病例监测

1.临床医生应及时发现医院感染病例，按照《医院感染诊断标准》进行准确诊断，并在24小时内上报医院感染管理部门。上报内容应包括患者基本信息、感染部位、感染病原体、诊断依据等。

2.医院感染管理部门应每日对临床科室上报的医院感染病例进行审核，对诊断不明确或有疑问的病例，应及时与临床医生沟通，必要时组织专家会诊。

3.医院应建立医院感染病例监测数据库，对医院感染病例的发生情况进行动态监测和分析。每月对医院感染发病率、感染部位分布、病原体种类等进行统计分析，形成医院感染监测月报，并向医院感染管理委员会汇报。

（二）环境卫生学监测

1.医院感染管理部门应定期对医院环境、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品等进行环境卫生学监测。监测频率应符合相关标准要求，如手术室、重症监护室等重点部门的空气、物体表面和医务人员手应每月进行监测。

2.采样方法应规范，采样后应及时送检，检测结果应及时反馈给相关科室。对监测不合格的科室，应立即下达整改通知，要求其分析原因并采取有效的整改措施，整改后应进行复查。

3.医院应建立环境卫生学监测档案，记录监测时间、地点、采样对象、检测结果、整改情况等信息，以便追溯和查询。

三、消毒隔离

（一）消毒灭菌方法选择

1.医院应根据不同的消毒灭菌对象，选择合适的消毒灭菌方法。如耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的物品，可选择低温灭菌方法，如环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子体灭菌等。

2.消毒剂的选择应符合国家相关标准要求，应根据消毒对象的性质、污染程度等因素选择合适的消毒剂，并严格按照消毒剂的使用说明进行配制和使用。

（二）消毒灭菌效果监测

1.医院应定期对消毒灭菌效果进行监测。压力蒸汽灭菌应每锅进行物理监测，每周进行化学监测，每月进行生物监测；低温灭菌应每天进行物理监测，每批次进行化学监测，每周进行生物监测。

2.消毒后的物品应进行消毒效果监测，可采用化学指示卡或生物指示剂等方法进行检测。消毒效果监测结果应符合相关标准要求，不合格的物品不得使用。

（三）隔离措施落实

1.医院应根据患者的感染情况，采取相应的隔离措施，如接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等。隔离标识应明确、醒目，隔离区域应设置合理，并有明显的警示标志。

2.医务人员在接触隔离患者时，应严格按照隔离技术操作规程进行操作，正确穿戴和脱摘防护用品。接触患者前后应进行手卫生，避免交叉感染。

3.隔离患者的物品应专用，如不能专用，应在每次使用后进行严格的消毒处理。患者的分泌物、排泄物等应按照医疗废物进行处理。

四、手卫生

（一）手卫生设施配备

1.医院各科室应配备足够的洗手设施，包括洗手池、水龙头、洗手液、干手用品等。洗手池应采用非手触式水龙头，水龙头数量应满足医务人员洗手需求。

2.医院应在诊疗区域、病房、手术室等重点部门配备速干手消毒剂，方便医务人员在不方便洗手时进行手卫生。速干手消毒剂应符合国家相关标准要求，并有良好的杀菌效果和安全性。

（二）手卫生依从性

1.医院应加强对医务人员手卫生知识的培训，提高医务人员对手卫生重要性的认识。培训内容应包括手卫生的定义、方法、指征等。

2.医院感染管理部门应定期对医务人员的手卫生依从性进行监测，监测方法可采用直接观察法或视频监控法。手卫生依从性应达到相关标准要求，如手术室、重症监护室等重点部门医务人员的手卫生依从性应不低于90%。

3.对违反手卫生规定的医务人员，应进行批评教育，并纳入个人绩效考核。

五、医疗废物管理

（一）分类收集

1.医院应按照医疗废物分类目录的要求，对医疗废物进行分类收集。医疗废物应分为感染性废物、病理性废物、损伤性