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医院感染工作方案汇编

前言

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，是医院管理水平的重要体现。为全面贯彻落实国家关于医院感染预防与控制的法律法规及标准规范，进一步加强我院医院感染管理工作，降低医院感染发生风险，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康安全，特制定本方案汇编。本汇编旨在为全院各科室及全体员工提供系统、规范、可操作的医院感染管理工作指引，以期形成上下联动、齐抓共管的院感防控长效机制。

一、总则

（一）工作目标

通过科学有效的管理措施，持续降低医院感染发生率，特别是多重耐药菌感染及重点部门、重点环节的医院感染风险；提高全体人员的院感防控意识与技能；确保医疗安全，提升医疗服务质量。

（二）指导思想

以患者为中心，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，遵循“科学、规范、精准、有效”的原则，将医院感染管理融入医疗活动的全过程，实现医院感染管理的常态化、精细化和制度化。

（三）适用范围

本方案汇编适用于医院所有科室、部门以及在院从事医疗、护理、医技、行政、后勤等各项工作的所有人员，同时也适用于进入医院区域的外来进修人员、实习人员、保洁人员、陪护人员及其他相关人员。

二、组织管理体系

（一）管理组织架构

1.医院感染管理委员会：由院长担任主任委员，分管副院长任副主任委员，成员包括医务、护理、感控、检验、药剂、后勤、设备等相关部门负责人及临床科室专家。负责审定医院感染管理规章制度、规划工作方向、协调解决重大问题。

2.医院感染管理科（部）：作为常设办事机构，负责日常医院感染管理工作的组织、协调、监督、指导与培训。配备足够数量且具备资质的专职人员。

3.科室医院感染管理小组：各临床、医技科室成立由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成的感染管理小组，负责本科室医院感染管理的具体实施与自查。

（二）职责分工

1.医院感染管理委员会职责：制定和审批医院感染管理中长期规划和年度工作计划；审批医院感染管理相关制度和操作流程；组织开展全院性医院感染防控知识培训与教育；对医院感染暴发事件进行决策和协调处理；保障医院感染管理工作所需的资源。

2.医院感染管理科（部）职责：具体组织实施医院感染管理委员会的各项决议；开展医院感染监测、分析、反馈与报告；对医院感染防控措施的落实情况进行监督检查与指导；组织对医院感染暴发事件的调查与控制；负责全院医务人员的医院感染知识与技能培训；提供医院感染防控的技术咨询。

3.科室医院感染管理小组职责：执行医院感染管理的各项规章制度；组织本科室人员学习医院感染知识；开展本科室医院感染的日常监测与报告；落实本科室的医院感染预防与控制措施；发生医院感染暴发或疑似暴发时，及时上报并协助调查处理。

4.医务人员职责：严格执行医院感染管理的各项规章制度和技术操作规程；掌握并落实标准预防及相关预防控制措施；积极参与医院感染知识培训；及时发现和报告医院感染病例及暴发事件；做好自身防护。

三、监测与报告

（一）监测内容与方法

1.全面综合性监测：对全院住院患者的医院感染发生率、感染部位分布、危险因素等进行常规监测。

2.目标性监测：针对重点部门（如手术室、重症医学科、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心等）、重点人群（如免疫功能低下患者、接受侵入性操作患者等）、重点环节（如手术部位、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等）开展目标性监测，收集详细数据，进行深入分析。

3.环境卫生学监测：定期对手术室、ICU、供应室等重点部门的空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品等进行微生物学监测。

4.消毒灭菌效果监测：对灭菌器的灭菌效果、消毒剂的浓度及有效性等进行定期和不定期监测。

（二）报告制度

1.医院感染病例报告：医务人员发现医院感染病例时，应及时填写医院感染病例报告卡，并按规定时限上报至医院感染管理科（部）。

2.医院感染暴发报告：发生疑似医院感染暴发或确认暴发时，科室应立即报告医院感染管理科（部）和医务部门。医院感染管理科（部）接到报告后，应立即进行调查核实，并根据暴发规模和严重程度，按规定逐级上报。

3.多重耐药菌感染报告：发现多重耐药菌感染或定植患者时，应及时报告，并采取相应的隔离防控措施。

（三）数据管理与应用

医院感染管理科（部）负责对监测数据进行收集、整理、分析、反馈。定期向医院感染管理委员会、各科室及相关部门通报监测结果，为医院感染防控决策提供依据，并用于评价防控措施的效果，持续改进工作。

四、预防与控制措施

（一）手卫生

1.严格执行手卫生规范，医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者体液或分泌物后等情况下，必须按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

2.在诊疗区域内设置足够数量、方便取用的洗手设施和速干手消毒剂