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口腔外科麻醉病历管理规范

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目录

CATALOGUE

02

麻醉方案设计

03

病历记录规范

04

术后管理流程

05

文件存档标准

06

质量改进体系

01

病历基础要求

01

病历基础要求

PART

患者身份信息完整性

身份证号

记录患者身份证号码，以便核实患者身份和医保信息。

03

记录患者有效的联系电话和紧急联系人信息，以便在紧急情况下与患者或家属取得联系。

02

联系方式

患者姓名、性别、年龄

确保基本信息准确无误，便于后续麻醉及手术操作。

01

麻醉前评估项目清单

麻醉前用药

生命体征

过敏史

实验室检查

详细记录麻醉前给予的药物，包括剂量、时间和途径，以及患者的反应。

记录患者的心率、血压、呼吸频率和体温等基本生命体征，评估患者的生理状况。

详细询问患者药物过敏史，包括麻醉药、抗生素等，避免术中出现过敏反应。

根据手术和麻醉的需要，进行必要的实验室检查，如血常规、电解质、凝血功能等。

既往病史采集标准

详细记录患者以往的麻醉经历，包括麻醉方法、麻醉药物、剂量以及术中、术后的反应。

既往麻醉史

了解患者以往的手术史，特别是与口腔相关的手术，以便评估手术难度和麻醉风险。

了解患者当前和近期的用药情况，特别是与麻醉和手术相关的药物，避免药物之间的相互作用。

既往手术史

详细询问患者是否患有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等，以便在麻醉和手术过程中采取相应措施，确保患者安全。

慢性疾病史

01

02

04

03

用药史

02

麻醉方案设计

PART

局部麻醉适应证筛选

如拔牙、口腔小囊肿切除等。

口腔外科小手术

如唇裂、腭裂修补等。

浅表软组织手术

如上颌骨、下颌骨等部位的手术。

神经干阻滞

如口腔粘膜病变、牙周病等。

局部病变治疗

评估患者是否存在呼吸道梗阻、肺部感染、哮喘等呼吸系统疾病。

呼吸系统

了解患者神经系统状况，如癫痫、神经疾病等。

神经系统

评估患者心脏功能，包括心率、血压、心电图等。

循环系统

01

03

02

全身麻醉风险评估要点

评估患者肝肾功能，以决定麻醉药物排泄和代谢能力。

肝肾功能

检查患者血常规、凝血功能等，预防术中出血。

血液系统

04

05

镇痛药物配伍规范

阿片类药物

非阿片类药物

镇静药

肌松药

如吗啡、芬太尼等，具有强镇痛作用。

如对乙酰氨基酚、阿司匹林等，可辅助镇痛。

如咪达唑仑、丙泊酚等，可减轻患者紧张情绪。

如琥珀酰胆碱等，可使肌肉松弛，便于手术操作。

03

病历记录规范

PART

麻醉操作过程描述模板

麻醉前准备

包括患者基本信息确认、麻醉风险评估、麻醉方案制定及患者知情同意等。

01

麻醉诱导

记录使用的麻醉药物、剂量、给药途径及患者反应。

02

麻醉维持

详细记录麻醉药物的追加情况、剂量调整及患者生命体征变化。

03

麻醉苏醒

记录患者苏醒时间、生命体征恢复情况以及是否出现麻醉并发症。

04

血压

记录麻醉前、麻醉诱导后、手术开始时、手术结束时及苏醒时的血压值。

心率

记录麻醉前、麻醉诱导后、手术开始时、手术结束时及苏醒时的心率值。

呼吸

记录麻醉前、麻醉诱导后、手术开始时、手术结束时及苏醒时的呼吸频率、幅度及节律。

体温

记录麻醉前、手术开始时、手术结束时及苏醒时的体温值。

生命体征监测数据记录

突发情况处理记录

异常情况描述

处理效果评估

紧急处理措施

后续观察计划

详细记录患者出现的异常情况，如血压骤降、心率失常、呼吸困难等。

记录采取的具体紧急处理措施，如药物干预、调整麻醉深度等。

记录处理后的患者生命体征及病情变化情况，评估处理效果。

根据处理效果，制定后续的观察及治疗方案，确保患者安全。

04

术后管理流程

PART

苏醒期监护指标

心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。

生命体征监测

意识状态、反射、肌张力和感觉等。

神经功能评估

保持呼吸道通畅，防止误吸或窒息。

呼吸和气道管理

评估疼痛程度和给予镇痛药物。

疼痛管理

麻醉并发症登记规范

呼吸系统并发症

呼吸困难、低氧血症、呼吸道梗阻等。

循环系统并发症

低血压、高血压、心律失常等。

神经系统并发症

意识障碍、神经损伤、局麻药中毒等。

其他并发症

发热、寒战、过敏反应等。

出院评估标准

生命体征稳定

疼痛可控

神经功能恢复

呼吸道通畅

心率、呼吸频率、血压等在正常范围内。

患者疼痛在可耐受范围内，已给予镇痛药物。

意识清晰，反射、肌张力和感觉正常。

无呼吸困难或呼吸道梗阻。

05

文件存档标准

PART

电子病历录入要求

准确性

规范性

完整性

安全性

电子病历系统应准确记录口腔外科麻醉患者的个人信息、病史、过敏史、用药记录等。

电子病历应包括患者术前、术中、术后的全部麻醉记录和相关医疗文书。

电子病历应按照相关医疗文件格式要求录入，数据字段应规范统一。

电子病历系统应具备权限管理功能，确保