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护理记录不全的整改措施

一、护理记录不全的问题根源分析

护理记录是医疗文书的核心组成部分，是反映患者病情变化、护理措施执行及医疗质量的重要依据。当前临床中护理记录不全的问题，本质上是系统管理漏洞与个体执行偏差共同作用的结果，主要根源可归纳为以下四类：

（一）人员能力与意识层面

专业知识薄弱

部分护理人员对《病历书写基本规范》《护理文书书写指南》等核心规范理解不深，对记录的时效性（如抢救记录需6小时内补记）、客观性（避免主观判断，如“患者情况良好”需具体描述“生命体征平稳、意识清醒”）、完整性（涵盖评估、措施、效果、沟通）等要求认知模糊，导致记录存在“漏项”“错项”。

责任意识不足

部分护士将记