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大咯血的护理诊断及措施

大咯血是指一次咯血量超过100毫升或24小时咯血量超过500毫升的急性呼吸系统急症，常见于支气管扩张、肺结核、肺癌等疾病。其核心风险在于窒息和失血性休克，护理工作需围绕预防窒息、维持呼吸循环稳定、病因干预三大目标展开，通过精准的护理评估、诊断与措施实施，降低死亡率并改善预后。

一、大咯血的护理评估与诊断

护理评估是制定干预措施的基础，需从症状、体征、病史、辅助检查四个维度全面收集信息，明确护理问题的优先级。

（一）核心护理评估要点

咯血特征评估

咯血量与频率：区分大咯血（单次＞100ml/24h＞500ml）与小咯血，记录咯血持续时间、间隔频率及颜色（鲜红色提示新鲜出血，暗红色或咖啡色提示陈旧性出血）。

伴随症状：观察是否伴随呼吸困难、胸痛、发热、头晕、意识模糊等，判断是否存在窒息先兆或休克早期表现。

诱因：询问咯血前是否有剧烈咳嗽、情绪激动、用力排便等诱发因素，评估患者对诱因的认知程度。

生命体征与体征监测

呼吸功能：监测呼吸频率、节律、深度，听诊双肺呼吸音（如出现痰鸣音、呼吸音减弱或消失，提示气道阻塞风险）。

循环功能：测量血压、心率、血氧饱和度（SpO?），观察皮肤黏膜颜色（苍白、发绀）、尿量变化，判断是否存在休克。

意识状态：评估患者是否出现烦躁、嗜睡、昏迷等，警惕脑缺氧或失血性休克导致的意识障碍。

病史与心理状态评估

基础疾病：确认患者是否有支气管扩张、肺结核、肺癌、心血管疾病等病史，了解既往咯血频率及治疗效果。

心理状态：大咯血常导致患者恐惧、焦虑，需观察其情绪反应（如哭泣、沉默、濒死感），评估心理应激程度。

（二）常见护理诊断及优先级排序

根据评估结果，护理诊断需按危及生命→影响功能→潜在风险的顺序排序，明确干预重点：

护理诊断（NANDA-I）

诊断依据

优先级

气体交换受损

咯血导致气道阻塞、肺通气/换气功能障碍，表现为呼吸困难、SpO?＜90%、发绀

高

有窒息的危险

大量血液或血块阻塞气道，患者咳嗽无力、意识障碍、肺部痰鸣音明显

高

体液不足

大量咯血导致循环血量减少，表现为血压下降、心率加快、尿量减少、皮肤干燥

高

焦虑/恐惧

对咯血及死亡的恐惧，表现为情绪激动、失眠、心率加快、自诉“害怕死亡”

中

知识缺乏

对咯血诱因、自我护理方法不了解，如用力咳嗽、剧烈活动等

中

有感染的危险

血液滞留气道或肺部，导致肺部感染，表现为发热、白细胞升高

低

二、大咯血的紧急护理措施

大咯血的黄金抢救时间为咯血发生后的30分钟内，护理措施需围绕“保持气道通畅、维持呼吸循环稳定”展开，分秒必争实施干预。

（一）窒息的预防与急救

窒息是大咯血最主要的死亡原因，需提前识别先兆、立即解除阻塞。

窒息先兆识别

患者突然出现呼吸困难加剧、烦躁不安、面色发绀、大汗淋漓。

咯血突然停止，同时出现喉鸣音、呼吸音减弱或消失。

意识模糊或昏迷，无法有效咳嗽。

紧急抢救流程

体位引流：立即将患者置于头低足高45°俯卧位，头偏向一侧，轻拍背部，促进血块排出（禁忌仰卧位，避免血液流入健侧肺）。

清除气道异物：用吸引器（负压＜200mmHg）经口/鼻腔或气管插管吸出血块，必要时配合医生进行气管切开或支气管镜下血块清除。

高流量吸氧：给予面罩吸氧（氧流量6-8L/min），维持SpO?＞95%，如出现呼吸衰竭，配合机械通气。

药物干预：遵医嘱立即静脉注射止血药（如垂体后叶素、氨甲环酸），同时给予镇静剂（如地西泮）减轻患者烦躁，避免加重咯血。

（二）循环功能维护与休克预防

大量咯血可导致失血性休克，需通过液体复苏、血管活性药物使用维持循环稳定。

液体复苏与监测

建立两条以上静脉通路，快速输注晶体液（如生理盐水、乳酸林格液）或胶体液（如羟乙基淀粉），维持收缩压＞90mmHg。

监测中心静脉压（CVP）（目标值8-12cmH?O）、尿量（＞30ml/h）、血红蛋白（Hb）水平，评估休克纠正效果。

如Hb＜70g/L或出现严重贫血症状，遵医嘱输注红细胞悬液，补充血容量。

药物治疗的护理配合

止血药物：

垂体后叶素：静脉泵入（速度0.1-0.2U/min），注意观察患者是否出现腹痛、血压升高、心律失常等副作用，冠心病、高血压患者慎用。

酚妥拉明：适用于高血压或冠心病患者，需监测血压变化，避免低血压。

血管活性药物：如多巴胺、去甲肾上腺素，需通过中心静脉通路输注，严格控制滴速，避免外渗导致皮肤坏死。

（三）基础护理与病情观察

在紧急干预后，需通过细致的基础护理预防并发症，持续监测病情变化。

体位与休息

咯血期间绝对卧床休息，取患侧卧位（如已知出血部位），避免血液流入健侧肺；如出血部位不明，取平卧位头偏向一侧。

减少不必要的搬动，避免剧烈咳嗽，必要时遵医嘱给予镇咳药（如可待因），但需注意镇咳过度可能抑制排痰，增加窒息风险。

饮食与营养支持