1月不良事件分析讨论记录.docVIP

2022年1月不良事件讨论

本月科室无差错事故

学习内容：借鉴深圳市龙华医院一起胰岛素计量未核对事件讨论学习事情经过：深圳市龙华医院某日，实习生×××根据医嘱（5％GS500ml+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。

讨论发言（原因分析）

护士长发言：这次我们借鉴深圳市龙华医院一起胰岛素计量未核对事件讨论分析，引以为鉴

1、毛**发言：要做到放手不放眼，做好带工作。

2、程**发言：实习生能力不足尽量不要做实质性操作。

3、吕**发言：