3月不良事件分析讨论记录.docVIP

2022年3月不良事件讨论

本月科室无差错事故

学习内容：借鉴于ICU一起一次性医疗用品：采集咽拭子旋转时前端折断事件讨论学习

事情经过：ICU护士于10:00为患者核酸采样，在旋转过程中咽拭子前端断开，立即在口腔中查找，未发现咽拭子前端，告知医生，通知胃镜室工作人员配合查找，通过可视胃镜在贲门前端并取出。

讨论发言（原因分析）

护士长发言：借鉴这起不良事件，为了在以后的工作中避免此类事件发生，真正起到借鉴作用。

发言：操作前做好检查。

发言：动作不规范。

发言：采集不规范。

护士长总结:采样前应安抚病人，采样动作要规范，应充分暴露采样部位，气管插管病人应使用喉镜采样。

学习内容：