压伤护理查房.pptxVIP

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前言PARTTWO

前言压伤，曾称“压疮”或“压力性损伤”，是临床长期卧床、行动不便患者的常见并发症，也是衡量护理质量的重要指标之一。记得刚入行时，带教老师说过一句话：“压伤不是病，压出伤要人命。”这句话至今仍刻在我心里——看似表浅的皮肤损伤，若处理不当，可能引发深部组织感染、败血症甚至多器官衰竭，严重威胁患者生命。

护理查房作为临床护理工作的核心环节，是集病例讨论、经验分享、质量改进于一体的重要手段。通过系统的护理查房，我们能更精准地评估患者状况，动态调整护理方案，同时也能让年轻护士在实践中积累经验，提升整体护理水平。今天，我们以科室一例典型压伤患者为切入点，展开本次护理查房，希望通过多维度分析，为压伤的预防与护理提供可参考的临床路径。

病例介绍PARTTHREE

本次查房的患者是68岁的张大爷（为保护隐私，使用化名），因“右侧股骨颈骨折术后2周，骶尾部皮肤破溃3天”于近日收入我科。张大爷有10年2型糖尿病史，平时血糖控制欠佳（空腹血糖常波动在8-10mmol/L），既往体健，无其他慢性病史。患者2周前因在家中跌倒致右侧股骨颈骨折，于外院行“人工股骨头置换术”，术后因疼痛及活动受限长期卧床，家属仅能协助其每4-6小时翻身一次。3天前家属为其擦洗时发现骶尾部皮肤发红，未予重视；2天前局部出现水疱，1天前水疱破溃，可见渗液，遂转至我院。入院时查体：体温36.8℃，心率82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；神志清楚，精神稍萎靡，诉骶尾部“火辣辣地疼”，翻身时疼痛加剧；营养状况一般，体重62kg（身高170cm，BMI21.5），123病例介绍

病例介绍双下肢肌力3级（右侧因手术制动），可自主床上平移但无法自行翻身；骶尾部可见一约5cm×4cm的创面，位于骶骨隆突处，创面基底部呈红色，可见部分黄色渗液，周围皮肤红肿，触之皮温稍高，按压无回弹（符合压伤分期中的Ⅱ期：部分皮层缺失，真皮暴露，创面呈粉红色或红色，无腐肉）。

辅助检查：血常规示白细胞11.2×10?/L（正常值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（正常值40-75%）；空腹血糖9.5mmol/L；C反应蛋白25mg/L（正常值＜10mg/L）；创面分泌物培养未见明显致病菌（结果回报时间较短，需动态观察）。

目前治疗方案：骨科继续予右下肢制动、促进骨愈合治疗；内分泌科会诊调整胰岛素用量控制血糖；皮肤科会诊建议加强创面护理，定期换药。

护理评估PARTFOUR

护理评估对张大爷的护理评估需从“整体-局部-社会心理”三个维度展开，既要关注压伤本身的变化，也要分析其发生的根本原因，为后续护理干预提供依据。

1.基础疾病与生理状态：张大爷有糖尿病史，高血糖状态会影响皮肤修复能力；年龄68岁，属于压伤高危人群（老年人皮肤弹性减退、皮下脂肪减少，对压力的耐受性降低）；术后长期卧床，活动受限，局部组织持续受压。

2.营养状况：BMI21.5虽在正常范围（18.5-23.9），但患者术后食欲欠佳（家属反映“每顿饭只吃小半碗”），且糖尿病饮食限制可能导致蛋白质摄入不足。血清前白蛋白是反映近期营养状况的敏感指标，张大爷前白蛋白180mg/L（正常值200-400mg/L），提示存在轻度营养不良，影响创面愈合。

3.疼痛与活动能力：患者主诉骶尾部疼痛（VAS评分4分，0-10分量表），翻身时因牵拉创面疼痛加剧（VAS评分6分），导致其主动翻身意愿降低，进一步增加局部受压风险。全身状况评估

局部压伤评估采用美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2016年更新的压伤分期标准，结合视触诊法评估：-部位与范围：骶尾部（人体最易发生压伤的骨突部位之一），创面大小5cm×4cm，深度未达皮下组织（Ⅱ期）。-创面情况：基底部以红色肉芽组织为主（提示有修复倾向），但存在黄色渗液（可能为组织渗出液或感染早期表现），周围皮肤红肿（范围约创面外2cm），皮温稍高（较对侧高1℃），触痛明显。-周围皮肤：骶尾部周围皮肤潮湿（因患者术后排汗增多，家属使用成人纸尿裤但更换不及时），存在“浸渍”现象（皮肤因长期潮湿变软、发白），增加了摩擦力和剪切力损伤风险。

使用Braden压伤风险评估量表对张大爷进行动态评分（总分6-23分，≤18分提示有风险，分数越低风险越高）：-感知（对压力相关不适的反应）：4分（仅在疼痛时表达不适）；-潮湿（皮肤暴露于潮湿的程度）：3分（每天潮湿1-2次）；-活动（身体活动程度）：2分（偶尔行走）；-移动（改变和控制体位的能力）：2分（需要极大帮助）；-营养（通常的摄入模式）：3分（摄入不足，仅能进软食）；-摩擦力和剪切力：2分（有中度风险）。总分16分，提