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胃瘫个案护理查房演讲人：日期:

目?录CATALOGUE02护理评估内容01病例基本信息03护理诊断确立04护理干预方案05效果监测与评价06总结与后续建议

病例基本信息01

人口学特征患者为58岁男性，BMI22.3（正常范围），职业为办公室文员，无吸烟史，偶有社交性饮酒。既往健康状况既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，10年前曾行阑尾切除术，术后恢复良好。家庭与社会支持配偶及子女共同居住，家庭关系和睦，患者享有城镇职工医疗保险，经济条件中等。患者基本资料概述

本次因“胃窦癌”行腹腔镜下根治性胃大部切除术（BillrothII式吻合），术后第5天出现持续性腹胀、呕吐未消化食物残渣。手术史上消化道造影显示胃蠕动减弱，造影剂滞留超过6小时；胃镜检查排除机械性梗阻，吻合口通畅但胃内大量潴留液。辅助检查结合临床症状及影像学结果，符合《中国胃排空障碍诊疗共识》中术后胃瘫诊断标准（排除机械性梗阻后胃排空延迟＞7天）。诊断依据病史与入院原因

当前症状与体征心理状态患者因反复呕吐产生焦虑情绪，SAS量表评分52分（轻度焦虑），主诉“担心无法恢复正常饮食”。营养与代谢指标近一周体重下降2.5kg，血清白蛋白28g/L（低于正常值），钾离子3.2mmol/L（轻度低钾血症）。消化系统表现每日呕吐3-5次，呕吐物为黄绿色胃液混有食物残渣，呕吐后腹胀暂时缓解；肠鸣音减弱（1次/分钟），无腹膜刺激征。

护理评估内容02

身体功能评估要点010203胃肠道症状监测重点观察患者腹胀、恶心、呕吐的频率及呕吐物性质（是否含胆汁或宿食），记录24小时出入量以评估胃潴留程度。需结合腹部听诊肠鸣音是否减弱或消失，触诊有无压痛及振水音。术后切口与感染征象检查手术切口愈合情况，观察有无红肿、渗液或发热等感染表现。对于留置胃管患者，需评估引流液颜色、性状及量，警惕吻合口瘘或腹腔感染风险。水电解质平衡评估通过实验室检查（如血钠、钾、氯及酸碱指标）判断是否存在脱水、低钾血症或代谢性碱中毒，此类异常常见于长期呕吐或胃肠减压患者。

营养摄入评估每周测量体重，结合BMI及皮下脂肪厚度（如三头肌皮褶厚度）判断营养消耗程度。长期胃排空障碍可导致肌肉萎缩和负氮平衡，需动态跟踪。体重与体成分变化微量营养素缺乏筛查关注维生素B12、铁、叶酸等吸收障碍风险，尤其对胃大部切除患者需定期检测血清水平，预防贫血或神经系统并发症。记录患者经口进食量及耐受性，评估是否存在早期饱腹感或餐后不适。对禁食患者需计算肠外营养（TPN）或肠内营养（EN）的热量、蛋白质是否达标，并监测前白蛋白、转铁蛋白等营养指标。营养与代谢状态分析

心理社会因素考量疾病认知与情绪状态评估患者及家属对胃瘫病因、治疗方案的了解程度，采用焦虑自评量表（SAS）筛查焦虑或抑郁情绪。长期禁食或反复住院易引发无助感，需针对性心理疏导。治疗依从性分析观察患者对饮食调整（如低脂、低纤维饮食）、胃肠减压护理等医嘱的配合度，识别影响依从性的因素（如疼痛恐惧、经济压力等），制定个体化干预计划。社会支持系统评估了解家庭经济状况、主要照护者能力及社区资源可及性。胃瘫患者常需长期营养支持，需评估家庭是否能承担肠内营养制剂费用或护理操作培训需求。

护理诊断确立03

主要护理问题识别营养摄入不足由于胃排空延迟导致患者出现早饱、恶心呕吐等症状，无法通过正常饮食满足每日营养需求，需评估体重变化、血清蛋白及电解质水平。01体液失衡风险频繁呕吐可能导致脱水、低钾血症或代谢性碱中毒，需监测出入量、皮肤弹性及实验室指标（如血钾、血钠）。疼痛与不适胃扩张或术后吻合口水肿可引起上腹饱胀痛，需评估疼痛程度、持续时间及诱发因素。焦虑与心理压力长期进食困难及反复住院易引发患者焦虑或抑郁情绪，需观察其情绪状态及睡眠质量。020304

手术相关因素基础疾病影响胃大部切除术或胰十二指肠切除术史是主要诱因，需详细记录手术方式、吻合技术及术中并发症。糖尿病、硬皮病等系统性疾病可能加重胃动力障碍，需评估血糖控制情况及原发病进展。相关风险因素评估药物副作用阿片类镇痛药、抗胆碱能药物可能抑制胃肠蠕动，需核查患者近期用药史。感染与炎症腹腔感染或吻合口炎症可加重排空障碍，需监测体温、白细胞计数及腹部体征。

护理优先级排序维持生命体征稳定优先纠正脱水及电解质紊乱，建立静脉通路补充晶体液及电解质，必要时给予肠外营养支持。通过胃肠减压、促胃动力药（如红霉素、多潘立酮）及体位调整（半卧位）减轻胃潴留。加强口腔护理防止呕吐物误吸，定期翻身避免压疮，监测肠鸣音及排气情况以防肠梗阻。向患者解释疾病机制及治疗计划，指导少量多餐、低脂低纤维饮食，减轻焦虑情绪。缓解胃肠道症状预防并发症心理支持与教育

护理干预方案04

目标设定与计划制定改善胃排空功能通过综合评估患者胃动力状态，制定阶段性目标，如逐步恢复流质、半流