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2025版口腔科临床诊疗指南

龋病是口腔最常见的牙体硬组织疾病，由细菌、食物、宿主和时间四联因素共同作用导致。根据病变深度可分为浅龋、中龋和深龋。浅龋病变限于牙釉质或牙骨质，临床可见白垩色或褐色斑块，无明显症状，探诊有粗糙感或浅层龋洞。中龋病变达牙本质浅层，患者对冷热酸甜刺激敏感，刺激去除后症状立即消失，探诊可及龋洞，洞底质软。深龋病变达牙本质深层，接近牙髓，患者有明显激发痛，无自发痛，探诊洞深敏感，偶见露髓孔。

治疗需遵循保存健康牙体组织、终止病变发展、恢复牙齿形态与功能的原则。浅龋可采用非手术治疗，如再矿化治疗（使用含氟涂料、含氟凝胶）或预防性树脂充填；中龋需去净腐质后选择合适充填材料，前牙优先选用复合树脂，后牙可选用复合树脂或银汞合金（需严格控制汞污染），深龋需判断牙髓状态，若为可复性牙髓炎，应先垫底（氢氧化钙或玻璃离子）再充填，若怀疑牙髓受累，需间接盖髓后观察1-2周，无异常再完成充填。对于大面积龋损导致牙体组织薄弱者，需行嵌体或全冠修复以增强抗力。

牙髓炎是牙髓组织的炎症，分为可复性牙髓炎和不可复性牙髓炎（包括急性牙髓炎、慢性牙髓炎、残髓炎、逆行性牙髓炎）。可复性牙髓炎表现为冷刺激一过性疼痛，无自发痛，温度测试敏感但反应短暂；不可复性牙髓炎多有自发痛、夜间痛、放射痛，温度测试引发剧烈疼痛且持续时间长，慢性牙髓炎可有长期冷热刺激痛或咬合不适，探查龋洞深达牙髓时可引起疼痛，部分可见牙髓息肉。

治疗以保存患牙为目标，可复性牙髓炎首选间接盖髓术，使用氢氧化钙覆盖近髓处，暂封观察；不可复性牙髓炎需行根管治疗，步骤包括开髓引流（急性牙髓炎首诊开放24-48小时缓解疼痛）、根管预备（使用镍钛器械逐步深入，结合根管长度测量仪确定工作长度）、根管消毒（封入氢氧化钙糊剂或抗生素糊剂5-7天）、根管充填（热牙胶垂直加压充填为主，确保根管三维严密封闭）。年轻恒牙可考虑活髓切断术或牙髓血运重建术，保留根髓活力促进牙根发育。

根尖周炎是发生在牙根尖周围组织的炎症，分为急性根尖周炎（浆液期、化脓期）和慢性根尖周炎（根尖周肉芽肿、根尖周囊肿、根尖周脓肿）。急性浆液期表现为患牙咬合痛、叩痛（+），牙髓活力测试无反应；急性化脓期患牙有自发性、持续性跳痛，牙龈红肿，可形成骨膜下或黏膜下脓肿，对应面部肿胀；慢性根尖周炎多无明显症状，偶有咀嚼不适，X线显示根尖区透射影（肉芽肿为边界清晰的圆形透射区，囊肿可见致密骨白线）。

治疗以消除感染、促进根尖周组织愈合为核心。急性根尖周炎首诊需开髓引流，脓肿形成时切开排脓（黏膜下脓肿波动感明显时切开），配合全身抗生素（如阿莫西林+甲硝唑）；急性症状缓解后行根管治疗，根管预备时注意避免将感染物质推出根尖孔，根管充填需严密，糊剂超出根尖孔不超过1mm。慢性根尖周炎直接行根管治疗，若根管治疗后1年X线显示透射区无缩小或扩大，需行根尖外科手术（根尖切除术、倒充填术）。对于根尖周囊肿，较大者需在根管治疗后手术切除囊肿。

慢性牙龈炎是最常见的牙周疾病，主要由牙菌斑引起，表现为牙龈红肿（游离龈和龈乳头为主）、探诊出血（BOP阳性），无附着丧失和牙槽骨吸收。牙周炎则进展为牙周支持组织破坏，表现为牙龈炎症、牙周袋形成（探诊深度3mm）、附着丧失（临床附着水平≥1mm）、牙槽骨吸收（X线显示水平或垂直骨吸收），可伴牙齿松动、移位。根据严重程度，牙周炎分为轻度（附着丧失1-2mm，骨吸收根长1/3）、中度（附着丧失3-4mm，骨吸收根长1/3-1/2）、重度（附着丧失≥5mm，骨吸收根长1/2，牙齿松动≥Ⅱ度）。

牙龈炎治疗以去除局部刺激因素为主，行龈上洁治术彻底清除牙石和菌斑，术后指导患者正确刷牙（巴氏刷牙法）、使用牙线/间隙刷，1-3个月复查。牙周炎需进行系统治疗：基础治疗包括龈上洁治、龈下刮治及根面平整（SRP），控制菌斑（菌斑控制率需10%），调整咬合；对于基础治疗后仍有深牙周袋（5mm）或探诊出血的患牙，行牙周手术（如翻瓣术、植骨术、引导组织再生术）；维护期每3-6个月复查，进行牙周支持治疗（SPT）。对于伴全身疾病的患者（如糖尿病），需控制血糖后再行牙周治疗，同时加强菌斑控制。

复发性阿弗他溃疡（RAU）是最常见的口腔黏膜病，分为轻型（占80%，直径2-4mm，单个或数个，7-10天自愈）、重型（直径10mm，深达黏膜下层，愈合期1-2个月，留瘢痕）、疱疹样（成簇小溃疡，直径1-2mm，伴头痛发热）。诊断依据为周期性复发史、圆形/椭圆形溃疡、黄红凹痛特征。

治疗需个体化，轻型以局部治疗为主，使用曲安奈德口腔软膏、氯己定含漱液缓解疼痛，促进愈合；重型可局部注射地塞米松+利多卡因，联合口服沙利度胺（50mg/日，连续2-4周）或小剂量泼尼松（15-30mg/日，疗程≤2周）；疱疹样型需全身支持治疗（