出院小结的书写要点.docx

出院小结的书写要点

出院小结是患者住院诊疗的终极总结，具有法律效力和临床指导意义，需严格遵循规范书写。

一、标准化模板与逻辑顺序

采用医院统一模板，通常包含“患者基本信息、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名”等模块，确保格式统一。

按“入院→诊断→治疗→病情变化→出院”的时间顺序排列，避免事件倒置或遗漏关键节点。

符合《电子病历应用管理规范（试行）》，确保电子签名有效，数据不可篡改，与纸质版具有同等法律效力。

二、精准与完整的双重保障

姓名、性别、年龄、住院号、病床号、入院/出院日期（精确到分钟）、住院天数，需与病案首页完全一致，避免信息错填。

诊断信息：

入院诊断：基