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发热相关护理诊断及措施

一、发热概述

发热是指机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。正常人体温一般为36～37℃左右，以口腔温度为标准，37.3～38℃为低热，38.1～39℃为中等度热，39.1～41℃为高热，41℃以上为超高热。发热本身不是疾病，而是一种症状，是机体对感染、炎症、免疫反应等刺激的一种防御机制。然而，持续或过高的体温可能对身体造成损害，如增加氧耗、加重心肺负担、导致神经系统功能紊乱等，因此需要及时有效的护理干预。

二、常见护理诊断

（一）体温过高

定义：个体处于体温高于正常范围的状态。

相关因素：

感染性因素：如细菌、病毒、支原体、真菌等病原体感染，引起炎症反应，释放致热原。

非感染性因素：包括组织损伤（如创伤、手术）、免疫性疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）、恶性肿瘤（如白血病、淋巴瘤）、内分泌与代谢疾病（如甲状腺功能亢进）、中枢神经系统疾病（如脑出血、脑外伤）等。

临床表现：体温升高，可伴有寒战、皮肤潮红、出汗、头痛、乏力、肌肉酸痛等症状。

（二）体液不足

定义：个体处于血管内、细胞内或细胞间液体量减少，引起生理功能改变的状态。

相关因素：

发热时皮肤血管扩张，出汗增多，导致水分丢失增加。

部分患者因发热引起食欲减退、恶心、呕吐，导致液体摄入不足。

高热时呼吸加快，从呼吸道丢失的水分也相应增加。

临床表现：口渴、尿量减少、尿色加深、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、心率加快、血压下降等。

（三）营养失调：低于机体需要量

定义：个体处于摄入的营养物质不足以满足机体代谢需要的状态。

相关因素：

发热时机体代谢率增高，能量消耗增加。

患者常因发热导致食欲下降、消化功能减弱，摄入的营养物质减少。

部分疾病（如恶性肿瘤）本身会消耗大量营养物质。

临床表现：体重减轻、乏力、精神萎靡、皮肤干燥、毛发干枯等。

（四）舒适度减弱

定义：个体处于身体或心理上不舒适的状态。

相关因素：

发热引起的头痛、肌肉酸痛、关节疼痛等躯体不适。

发热导致的睡眠障碍，如入睡困难、易醒、睡眠质量下降。

患者对疾病的担忧、焦虑等心理因素。

临床表现：烦躁不安、情绪低落、注意力不集中、睡眠差等。

（五）有皮肤完整性受损的危险

定义：个体处于皮肤可能受到损伤的危险状态。

相关因素：

发热时出汗较多，皮肤潮湿，容易滋生细菌，增加皮肤感染的风险。

部分患者因高热导致意识障碍，长期卧床，局部皮肤受压，血液循环障碍。

营养不良导致皮肤弹性下降，抵抗力减弱。

临床表现：皮肤发红、潮湿、瘙痒，严重时可出现压疮、皮肤破损等。

（六）焦虑

定义：个体处于一种模糊的不适感，伴有自主神经系统的激活。

相关因素：

对发热原因不明确的担忧。

发热引起的身体不适影响日常生活和工作。

担心疾病的预后和治疗效果。

临床表现：紧张、不安、恐惧、失眠、心悸、出汗等。

三、护理措施

（一）体温过高的护理

环境管理

保持室内空气流通，室温维持在22～24℃，湿度50%～60%。避免室内温度过高或过低，以免影响机体散热或导致受凉。

休息与活动

嘱患者卧床休息，减少活动量，以降低机体代谢率，减少产热。高热患者应绝对卧床休息，待体温恢复正常后逐渐增加活动量。

饮食护理

给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如米粥、面条、鸡蛋羹、果汁、蔬菜汤等。鼓励患者多饮水，每日饮水量应在2000～3000ml以上，以补充水分，促进代谢产物和毒素的排出。

降温措施

物理降温：适用于低热或中等度热患者，或高热患者在药物降温的同时辅助降温。常用方法有温水擦浴（水温32～34℃）、冷敷（冰袋或冷毛巾敷于前额、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处）、酒精擦浴（浓度25%～30%，温度30℃左右，擦浴部位为颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等，禁擦心前区、腹部、足底）。物理降温时应注意观察患者的反应，如出现寒战、面色苍白等不适，应立即停止。

药物降温：遵医嘱给予退热药物，如对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林等。用药后注意观察体温变化及药物不良反应，如胃肠道刺激、过敏反应等。一般情况下，体温超过38.5℃时可考虑使用药物降温，但应避免盲目降温，尤其是对原因不明的发热患者，以免掩盖病情。

病情观察

密切监测体温变化，每4小时测量1次体温，必要时随时测量。同时观察患者的意识状态、面色、呼吸、脉搏、血压等生命体征，以及有无寒战、出汗、皮肤黏膜改变等症状。记录发热的热型（如稽留热、弛张热、间歇热等），为疾病的诊断和治疗提供依据。

（二）体液不足的护理

评估体液状态

准确记录出入量，包括饮水量、进食量、尿量、呕吐量、腹泻量等。观察患者的皮肤弹性、黏膜湿润度、眼窝凹陷程度、尿量及尿比重等，评估体液不足的程度。

补充液体

口服补液：对于轻度体液不足的患者，鼓励其多饮水，可给予温开水、淡盐水、果汁等。