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医疗服务机构安全工作自查报告模板

封面

医疗服务机构名称

医疗服务机构安全工作自查报告

报告日期：YYYY年MM月DD日

自查时段：YYYY年MM月DD日至YYYY年MM月DD日

审核人：

审核日期：YYYY年MM月DD日

目录

前言

1.1自查目的

1.2自查范围

安全管理组织架构及职责

2.1组织架构图

2.2各部门职责分工

诊疗区域安全自查

3.1诊疗流程安全

3.2医疗器械使用安全

3.3感染控制措施

药品管理安全自查

4.1药品采购与存储安全

4.2处方管理规范

4.3药品使用记录完整性

消防安全自查

5.1消防设施设备检查

5.2消防安全演练情况

5.3用火用电管理制度

患者隐私保护自查

6.1病历资料管理规范

6.2患者信息保密措施

6.3隐私泄露应急预案

医疗废物管理自查

7.1医疗废物分类与存储

7.2医疗废物处置流程合规性

应急预案及演练自查

8.1应急预案完善性

8.2演练频率与效果评估

自评结果与整改措施

9.1自查发现问题

9.2问题原因分析

9.3整改措施与时间表

9.4后续跟踪计划

结论与建议

10.1自查总体评价

10.2改进建议

1.前言

1.1自查目的

为规范医疗服务机构安全管理工作，确保医疗质量与患者安全，提高院内安全管理水平，依据《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度》等国家相关法律法规及政策要求，开展本次安全自查工作。

1.2自查范围

本次自查范围包括但不限于以下内容：诊疗区域、药品管理、消防安全、患者隐私保护、医疗废物处理、应急管理等方面，涉及全院所有科室及部门。

2.安全管理组织架构及职责

2.1组织架构图

2.2各部门职责分工

医务科：负责诊疗流程安全、医疗质量控制。

护理部：负责护理操作规范、患者安全管理。

药学部：负责药品采购、存储、使用安全管理。

后勤保障部：负责消防设施维护、设备安全。

信息科：负责信息系统安全、患者信息保护。

3.诊疗区域安全自查

3.1诊疗流程安全

是否严格执行医疗核心制度（如：首诊负责制、三级医师查房制等）？

□是□否

手术患者的身份核对流程是否规范？

□是□否

危重患者抢救流程是否明确？

□是□否

3.2医疗器械使用安全

医疗器械采购是否经过审批？

□是□否

医疗器械使用前是否进行性能检测？

□是□否

医疗器械使用后是否规范处理？

□是□否

3.3感染控制措施

手卫生依从率是否符合标准？

□是□否

环境清洁消毒是否定期进行？

□是□否

隔离措施是否落实到位？

□是□否

4.药品管理安全自查

4.1药品采购与存储安全

药品采购是否通过合规渠道？

□是□否

药品储存条件（温度、湿度等）是否符合要求？

□是□否

4.2处方管理规范

处方开具是否符合规范？

□是□否

处方审核是否严格？

□是□否

4.3药品使用记录完整性

药品使用记录是否完整？

□是□否

药品不良反应监测是否及时？

□是□否

5.消防安全自查

5.1消防设施设备检查

消防设备（灭火器、消防栓等）是否完好？

□是□否

消防通道是否畅通？

□是□否

5.2消防安全演练情况

是否定期组织消防安全演练？

□是□否

员工是否掌握消防器材使用方法？

□是□否

5.3用火用电管理制度

用火用电是否规范？

□是□否

是否定期检查电气线路？

□是□否

6.患者隐私保护自查

6.1病历资料管理规范

病历资料是否专人保管？

□是□否

病历复制是否经过授权？

□是□否

6.2患者信息保密措施

是否对员工进行隐私保护培训？

□是□否

患者信息是否脱敏处理？

□是□否

6.3隐私泄露应急预案

是否有隐私泄露应急预案？

□是□否

应急处理流程是否明确？

□是□否

7.医疗废物管理自查

7.1医疗废物分类与存储

医疗废物分类是否正确？

□是□否

医疗废物存储是否符合规范？

□是□否

7.2医疗废物处置流程合规性

医疗废物处置是否委托合法单位？

□是□否

处置过程是否记录完整？

□是□否

8.应急预案及演练自查

8.1应急预案完善性

是否有完善的应急预案（如：传染病暴发、火灾、医疗纠纷等）？

□是□否

8.2演练频率与效果评估

是否定期组织应急预案演练？

□是□否

演练效果是否评估？

□是□否

9.自评结果与整改措施

9.1自查发现问题

9.2问题原因分析

9.3整改措施与时间表

问题

整改措施

负责人

完成时间

灭火器过期

采购新灭火器并更新

后勤部

YYYY年MM月DD日

手卫生依从率低

加强培训并考核

护理部

YYYY年MM月DD日

9.4后续跟踪计划

定期复核整改效果，确保问题彻底解决，并纳入常态化管理。

10.结论与建议

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