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急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南

前言

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是临床危重症之一，以急性起病、顽固性低氧血症和双肺弥漫性浸润为主要特征。机械通气作为ARDS患者生命支持的核心手段，其策略的选择与优化直接关系到患者的预后。本指南旨在结合当前最新的循证医学证据与临床实践经验，为ARDS患者的机械通气管理提供系统性的指导。我们强调，机械通气并非简单的参数设置，而是一个动态评估、个体化调整的过程，需要医疗团队紧密协作，兼顾肺保护与器官功能支持的平衡。

ARDS的定义与病理生理特点

ARDS是在多种肺内或肺外致病因素作用下，引发肺血管内皮和肺泡上皮损伤，导致肺泡-毛细血管膜通透性增加，肺容积减少，肺顺应性降低，通气/血流比例失调，进而出现低氧血症和呼吸窘迫的临床综合征。其病理生理过程复杂，涉及炎症反应失控、肺泡塌陷、肺水肿及肺纤维化等多个环节。理解这些特点是制定合理机械通气策略的基础，例如，肺泡的不均一性损伤提示我们在通气时需避免过度牵拉相对正常的肺泡，同时努力复张塌陷的肺泡。

机械通气的核心目标与原则

ARDS患者机械通气的核心目标在于：维持足够的气体交换，纠正低氧血症与高碳酸血症，为肺脏和其他器官的功能恢复争取时间；同时，最大限度地减轻机械通气相关肺损伤（VILI），如气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤。

为达成上述目标，应遵循以下原则：

1.肺保护策略为首要：这是贯穿ARDS机械通气全程的核心思想，优先考虑如何避免进一步肺损伤。

2.个体化与动态调整：不存在适用于所有ARDS患者的“标准参数”，需根据患者具体情况（如体重、病情严重程度、对治疗的反应等）进行设置，并根据监测结果持续优化。

3.兼顾全身器官功能：机械通气不仅影响呼吸系统，对循环、神经等系统亦有显著影响，需整体考量。

4.多学科协作：ARDS的管理需要呼吸治疗师、护士、药师等多学科团队的紧密配合。

初始通气设置与模式选择

潮气量设置

对于ARDS患者，初始潮气量的设置应基于肺保护策略。目前广泛推荐采用小潮气量通气，通常建议初始潮气量设置为基于预测体重（PBW）的6-8毫升/公斤。预测体重的计算需考虑患者的性别和身高，而非实际体重，以避免因肥胖或水肿导致的潮气量过大。小潮气量的目的在于限制肺泡的过度扩张，降低跨肺压，从而减少容积伤和气压伤的风险。在实施小潮气量通气过程中，允许一定程度的高碳酸血症（允许性高碳酸血症），只要患者能够耐受，且不存在禁忌证（如严重的颅内高压、心律失常等）。

呼吸频率与分钟通气量

在采用小潮气量的同时，需调整呼吸频率以维持适当的分钟通气量，避免二氧化碳潴留过快或过度。初始呼吸频率可设置在每分钟12-20次，并根据动脉血二氧化碳分压（PaCO2）和pH值进行调整。但需注意，过高的呼吸频率可能导致呼气时间不足，引发内源性呼气末正压（PEEPi），增加呼吸功和肺损伤风险，因此呼吸频率一般不建议超过每分钟35次。

呼气末正压（PEEP）的设置

PEEP的设置是ARDS机械通气管理的关键环节，其主要作用在于复张塌陷的肺泡，改善氧合，增加功能残气量，并减少肺泡在呼气末的反复开闭所致的萎陷伤。然而，过高的PEEP可能增加肺过度膨胀的风险，并对循环系统产生不利影响（如降低心输出量）。

PEEP的设置应个体化，目前尚无统一的“最佳”设置方法。临床常用的策略包括：

1.基于氧合目标的PEEP-FiO2表：根据吸入氧浓度（FiO2）和目标血氧饱和度（SpO2，通常维持在88%-95%）来选择相应的PEEP水平，这是临床最常用的方法之一，具有操作简便的优点。

2.基于肺力学监测的PEEP设置：如通过监测静态压力-容积曲线寻找低位拐点对应的PEEP，或根据跨肺压指导PEEP调整，但此类方法对监测设备和技术要求较高，普及度有限。

3.经验性调整：对于中重度ARDS患者，可考虑从较高水平的PEEP开始（如8-12cmH2O），然后根据氧合、血流动力学及肺顺应性等指标进行调整。

无论采用何种方法，PEEP的调整均需密切观察患者的氧合改善情况、血流动力学状态（如血压、心率、尿量）及气道压力变化。

吸入氧浓度（FiO2）的调节

初始FiO2通常设置为100%以迅速纠正严重低氧血症，随后应尽快根据SpO2或PaO2水平下调FiO2，以避免氧中毒。目标SpO2一般维持在88%-95%，对于重度ARDS患者，在权衡氧中毒风险和组织缺氧风险后，可允许SpO2在更低范围（如85%-88%）。

通气模式的选择

目前常用的机械通气模式包括辅助控制通气（ACV）、同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）等。对于ARDS患者，初始通气模式的选择应综合考虑患者的呼吸驱动、自主呼吸能力及医护人员的经验。

1.辅助控制通气（容量控制或压力控制）：在ARDS急