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产后出血的三级预警

广州市妇女儿童医疗中心流行病学WHO统计全世界产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因所致死亡率占死亡总数的28％高于败血症（16.8％）妊娠期高血压疾病（13.4％），流产（14.6％）我国孕产妇死亡的首要原因------产后出血

广州市妇女儿童医疗中心产后出血导致死亡的主要原因TOOLITTLETOOLATETooLittle: 出血估计量，宫缩剂，血液，凝血因子TooLate:前列腺素、复苏、输血、决定手术、呼叫上级医生、呼叫麻醉科医生

广州市妇女儿童医疗中心抢救输血并发症产妇死亡切除子宫产后出血医疗纠纷

广州市妇女儿童医疗中心产后出血原因宫缩乏力70~90%软产道损伤20%胎盘因素10%凝血功能障碍1%

广州市妇女儿童医疗中心子宫收缩异常原因病因高危因素子宫收缩异常全身因素产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期、妊娠贫血等羊膜腔内感染破膜时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等

广州市妇女儿童医疗中心产道损伤原因病因高危因素产道损伤宫颈、阴道或会阴撕裂急产、手术产、软产道弹性差或水肿或疤痕等剖宫产子宫切口延伸或撕裂胎位不正、胎头深陷子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻产次多、子宫底部胎盘

广州市妇女儿童医疗中心胎盘因素原因病因高危因素胎盘因素胎盘异常多次人流或生产或子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘胎膜残留产次多，既往胎盘粘连史

广州市妇女儿童医疗中心凝血功能障碍原因病因高危因素凝血功能障碍血液性疾病遗传性凝血功能疾病如血友病A、温韦伯氏疾病肝脏疾病重症肝炎产科DIC羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及休克晚期

广州市妇女儿童医疗中心产后出血的管理产后出血I级预警血容量丢失凝血物质的丢失血细胞的丢失II级预警休克、DIC组织缺氧、多器官功能障碍III级预警预防

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广州市妇女儿童医疗中心产后出血的诊断产后出血诊断的确立----基本依靠估计估计过多----过度诊断/重视(临床少见)估计过少----漏诊/延误或失去抢救时机(临床多见)对失血量的正确测量和评估----非常重要思想上要高度重视急性、突然的大量出血容易诊断对缓慢、少量持续的阴道流血易延缓诊断生殖道血肿易漏诊（最易与伤口疼痛混淆）

广州市妇女儿童医疗中心产后出血治疗的时机大于400ml----开始启动救治程序如何估计出血量----至关重要

广州市妇女儿童医疗中心出血量的估计产后出血预防与治疗的基础决定采取何种临床措施估计产后出血的方法（适宜技术）目测、临床表现、休克指数、快速Hb检测仪等下降1g/L=失血量？全身血容量：Wt(kg)x70ml下降1g/L=Wt(kg)x70ml/10

广州市妇女儿童医疗中心产后出血的药物治疗---宫缩剂的使用缩宫素：肌注或持续滴注，半衰期短60U受体饱和作用温和对子宫下段无效麦角新碱催产素受体激动剂前列腺素制剂：米索欣母沛

广州市妇女儿童医疗中心产后出血的治疗----止血治疗填塞(uterinepackaging)子宫动脉结扎(arteryligation)B-Lynch子宫缝合子宫动脉栓塞(embolization)产道损伤的缝合胎盘的处理DIC的处理

广州市妇女儿童医疗中心产后出血治疗---血容量补充丢失---治疗的关键思路诊断血液的丢失成分诊断血液丢失的容量诊断血液丢失的速度采用针对性的合适液体（血液成分、电解质、热量、酸碱度）

广州市妇女儿童医疗中心补充血容量可选择的液体种类晶体液血液血浆白蛋白人工代血浆足够的晶体溶液可以产生与胶体在血管内相同容量效果补充与胶体在血管内相同容量效果，需要3-4倍的晶体溶液绝大多数外科病人的细胞外液丧失大于血管内液体的丢失大量快速的晶体溶液4-5L常常导致明显的组织水肿

广州市妇女儿童医疗中心补液针头口径与静脉补液速度口径补液速度(ml/min)2