原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
颅脑外伤的观察及护理
演讲人：
日期:
目
录
CATALOGUE
02
症状护理措施
01
病情动态观察
03
并发症预防护理
04
专科护理操作
05
用药护理重点
06
康复护理指导
病情动态观察
01
意识状态评估方法
01
02
03
Glasgow昏迷评分（GCS）
通过睁眼反应（1-4分）、语言反应（1-5分）和运动反应（1-6分）三方面评估，总分≤8分提示重度昏迷，需紧急干预。动态监测可反映脑功能恶化或改善趋势。
意识障碍分级
分为清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷五级。需记录患者对声音、疼痛刺激的反应强度及维持时间，特别注意是否出现谵妄或躁动等异常兴奋状态。
特殊意识障碍识别
如去皮质强直（上肢屈曲下肢伸直）提示大脑半球广泛损伤，去大脑强直（四肢伸直）提示中脑受损，需结合影像学检查明确病变范围。
每15-30分钟记录心率、心律，突发心动过缓可能提示颅内压急剧升高；血压波动过大时需考虑自主神经功能紊乱。
循环系统监测
维持SpO295%，低氧血症会加重脑水肿。气管插管患者需同步监测呼气末二氧化碳（ETCO2），保持35-45mmHg防止脑血管过度收缩或扩张。
血氧饱和度监测
生命体征监测要点
瞳孔大小与对光反射
小脑幕切迹疝典型表现为患侧瞳孔先缩小后扩大，对侧肢体偏瘫；双侧瞳孔针尖样缩小伴高热提示桥脑出血。
动态变化规律
假性瞳孔异常鉴别
排除眼部外伤、白内障、药物影响（如阿托品可致散大，吗啡可致缩小），需结合角膜反射、眼球运动综合判断。
双侧瞳孔直径相差1mm为异常，先扩大侧常提示同侧脑疝；光反射消失早于瞳孔散大，是脑干受压的敏感指标。需使用强光手电从鼻侧照射观察。
瞳孔变化观察重点
症状护理措施
02
头痛管理策略
颅内压监测与体位调节
对疑似颅内压增高者，保持床头抬高30°以促进静脉回流，避免颈部屈曲或腹压增高动作（如咳嗽、用力排便），必要时配合甘露醇脱水治疗。
环境优化与非药物干预
保持病室光线柔和、噪音低于40分贝，辅以冷敷前额或穴位按压（如太阳穴）缓解血管性头痛，记录头痛发作频率及诱因。
分级镇痛干预
根据疼痛程度采用阶梯式镇痛方案，轻度疼痛使用非甾体抗炎药（如布洛芬），中重度疼痛联合阿片类药物（如曲马多），需密切监测呼吸抑制等副作用。
03
02
01
呕吐护理规范
03
止吐药物应用与电解质平衡
静脉给予5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼），每6小时监测血钠、血钾水平，纠正低氯性碱中毒。
02
防误吸与呼吸道管理
侧卧位预防误吸，备负压吸引装置，呕吐后立即清理口腔；持续呕吐者禁食4-6小时，后逐步尝试清流质饮食。
01
呕吐物性状观察与记录
鉴别喷射性呕吐（提示颅内压骤升）与普通呕吐，记录呕吐物量、颜色（如咖啡样物提示上消化道出血）、伴随症状（如视乳头水肿）。
躁动安全防护
病因鉴别与约束评估
排除缺氧（SpO290%）、尿潴留或疼痛导致的躁动，使用RASS躁动评分量表，非必要不采用肢体约束，优先选择床栏加装软垫。
环境与感官刺激管理
减少夜间强光照射，安排家属陪伴以降低陌生环境焦虑，使用定向力提示（如时钟、日历）减少谵妄发生。
药物镇静方案
短效苯二氮卓类药物（如咪达唑仑）静脉泵入，维持RASS评分-1至0分，避免过度镇静掩盖神经体征变化。
并发症预防护理
03
保持患者床头抬高30°-45°，每2小时翻身一次并辅以叩背排痰，促进分泌物引流，减少坠积性肺炎风险。对于气管切开患者需严格执行无菌操作，定期更换敷料和湿化瓶。
肺部感染预防
体位管理与翻身拍背
使用生理盐水雾化吸入维持气道湿润，按需吸痰时动作轻柔，避免黏膜损伤。监测痰液性状（如黄脓痰提示感染），必要时送细菌培养指导抗生素使用。
呼吸道湿化与吸痰
每日2-3次口腔清洁降低口咽部定植菌风险，吞咽障碍者早期鼻饲喂养，避免误吸导致吸入性肺炎。
口腔护理与营养支持
动态监测生命体征
观察库欣三联征（血压升高、心率减慢、呼吸不规则），瞳孔不等大或对光反射迟钝提示脑疝风险。持续颅内压监测值＞20mmHg需紧急处理。
体位与液体管理
药物干预与降温
颅内压增高预警
头颈部保持中线位，避免颈静脉受压。限制每日液体入量在1500-2000ml，维持轻度脱水状态（血浆渗透压290-310mOsm/L）。
20%甘露醇0.5-1g/kg快速静滴脱水，联合呋塞米减轻脑水肿。亚低温治疗（32-35℃）可降低脑代谢率，但需预防寒战。
癫痫发作应对
发作期安全防护
立即平卧头偏向一侧，解开衣领，垫牙垫防舌咬伤。记录发作形式（如强直-阵挛性）及持续时间，禁止强行按压肢体。
紧急药物控制
出院后口服丙戊酸钠或左乙拉西坦3-5年，定期复查脑电图调整剂量。避免闪光刺激、疲劳等诱发因素，家属培训急救流程。
地西泮10mg静脉推注（速度≤2mg/min）终止发作，后续苯巴比妥0.
文档评论（0）