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医院医保管理制度

第一章总则

第一节意义与目标

为规范医院医疗保险（以下简称“医保”）管理工作，保障医保基金的安全、有效、合理使用，维护参保人员的合法权益，促进医院健康可持续发展，根据国家及地方相关医保法律法规、政策规定，结合本院实际，特制定本制度。本制度旨在通过系统化、规范化的管理，确保医保政策在本院得到准确、高效执行，提升医疗服务质量，优化患者就医体验，实现医院、患者与医保基金的多方共赢。

第二节基本原则

医保管理工作应遵循以下基本原则：

1.合法合规原则：严格遵守国家及地方医保政策、法规及协议约定，确保医保管理工作的各个环节均在法律框架内进行。

2.以患者为中心原则：在符合医保政策的前提下，最大限度地保障参保患者的合法医疗权益，提供便捷、优质的医保服务。

3.精细化管理原则：对医保政策执行、医保基金使用、医疗服务行为等进行全过程、精细化管理，提高医保管理效能。

4.权责清晰原则：明确医院各部门、各岗位在医保管理工作中的职责与权限，确保责任到人、协同高效。

5.持续改进原则：建立健全医保管理监督与评估机制，定期分析医保运行数据，及时发现问题并进行整改，持续提升医保管理水平。

第二章组织架构与职责

第一节医保管理领导小组

医院成立医保管理领导小组，由院长担任组长，分管副院长任副组长，成员包括医务、质控、药剂、收费、信息、财务等相关科室负责人。领导小组是医院医保管理工作的最高决策机构，其主要职责包括：

审定医院医保管理相关制度、规划及年度工作计划。

统筹协调解决医保管理工作中的重大问题。

定期听取医保管理工作汇报，监督医保政策的执行情况。

审批医保管理重大项目及经费预算。

第二节医保管理部门

医院设立独立的医保管理部门（如医保科或医保办），作为医保管理领导小组的日常办事机构，具体负责医保管理的日常工作。其主要职责包括：

贯彻执行国家及地方各项医保政策法规，解读医保政策，为医院各科室提供政策咨询。

组织制定和修订医院内部医保管理制度、操作流程，并监督实施。

负责与医保经办机构的日常沟通、协调与联络，处理医保协议相关事务。

开展医保政策培训，提升医务人员的医保政策知晓率和执行能力。

负责医保患者的入院资格审核、出院结算指导、医保目录内药品及诊疗项目的规范使用管理。

对医院医保基金的使用情况进行日常监控、分析，定期开展医保运行数据统计与分析，发现异常及时预警并协助整改。

受理并协调处理医保患者的咨询与投诉。

组织开展医保自查自纠工作，配合医保经办机构的检查与考核。

第三节临床科室医保管理职责

各临床科室是医保政策执行的一线单位，科室主任为本科室医保管理第一责任人，应指定专人（通常为护士长或高年资医师）担任科室医保联络员，协助科室主任开展医保管理工作。其主要职责包括：

组织本科室医务人员学习医保政策，确保人人知晓并严格执行。

严格掌握医保患者的入院标准、诊疗规范，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

准确、完整填写医疗文书，确保医疗记录与医保结算信息的一致性、真实性。

规范使用医保目录内的药品、耗材和诊疗项目，严格控制自费项目的使用，并履行告知义务。

配合医保管理部门开展医保自查、专项检查及数据统计分析工作，对发现的问题及时整改。

及时反馈本科室在医保政策执行中遇到的问题和建议。

第四节相关职能科室医保管理职责

医院其他相关职能科室应根据各自职责，协同做好医保管理工作：

医务科/质控科：将医保政策执行情况纳入医疗质量控制体系，监督临床科室合理诊疗行为，参与医保相关医疗纠纷的处理。

药剂科：负责医保目录药品的采购、储备与管理，监督临床合理用药，执行医保药品支付政策，开展处方点评，关注药品适应症与医保支付限定。

收费科/财务科：负责医保患者的费用结算、票据管理，确保收费项目、金额与医保政策相符，配合医保管理部门进行费用核查。

信息科：负责医保信息系统的维护与升级，确保医保结算系统与医院HIS系统的顺畅对接，保障医保数据的准确、安全传输。

院感科：协助做好与医保相关的医院感染控制工作，保障医疗安全。

第三章核心管理制度与操作规范

第一节医保政策培训与宣传制度

培训对象：全院医务人员（包括新入职人员、进修实习人员）、行政管理人员及相关后勤服务人员。

培训内容：国家及地方最新医保政策法规、医保支付方式、医保目录（药品、诊疗项目、医疗服务设施范围）、医保结算流程、医疗服务协议条款、医院内部医保管理制度及违规处理规定等。

培训方式：定期组织全院性集中培训、科室小讲课、专题讲座、线上学习、知识竞赛等多种形式。

培训考核：将医保政策知晓率和执行情况纳入医务人员的日常考核与绩效评估。

宣传推广：通过医院官网、宣传栏、电子屏、医患沟通会等多种渠道，向参保患者宣传医保政策、就医流程、报销规定等，提高患者对医保政