受限空间作业票.docx

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《受限空间安全作业审批表》

编号：SDZY-WL-SXKJ作业申请单位

作业申请时间

受限空间名称

作业内容

作业负责人

作业人员/监护人

风险辨识结果

￡缺氧窒息￡中毒￡燃爆其他危害如￡淹溺￡高处坠落￡触电

分析

分析项目

有毒有害介质

可燃气

氧含量

取样分析时间

分析部位

分析人

合格标准

19.5%~21%

（体积分数）

分析数据

作业实施时间

自年月日时分始至

资深注册安全工程，公路、市政、铁路、水利一级建造师，试验检测工程师，具有20多年职业健康安全、环境管理体系认证经验，安全标准化、双重预防体系管理经验和能力。

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