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专科家庭医生签约协议书

甲方（居民）：

姓名：

身份证号：

联系地址：

联系电话：

乙方（专科家庭医生团队）：

团队负责人姓名：

团队负责人执业证书编号：

服务机构名称：

服务机构地址：

联系电话：

鉴于：

1.甲方有获得专科医疗服务及健康管理的需求。

2.乙方具备提供专科家庭医生服务的专业资质和能力。

3.双方为了明确权利和义务，经平等、自愿、充分协商，达成如下协议。

一、服务内容

1.专科健康评估

（1）乙方为甲方建立专科健康档案，详细记录甲方的既往病史、家族病史、过敏史、目前的健康状况等信息。

（2）根据甲方的健康档案和近期体检结果，乙方组织专科医生为甲方进行全面的健康评估，制定个性化的健康管理方案。

2.专科医疗咨询

（1）甲方可通过电话、微信等方式向乙方团队的专科医生进行医疗咨询，乙方医生应在24小时内回复甲方的咨询。

（2）对于复杂的医疗问题，乙方应在48小时内组织专家会诊，并将会诊结果及时告知甲方。

3.预约专科门诊

（1）乙方利用自身资源，为甲方优先预约合作医院的专科门诊，缩短甲方的候诊时间。

（2）在预约成功后，乙方应及时通知甲方，并告知甲方就诊的时间、地点、注意事项等信息。

4.专科疾病诊疗

（1）对于甲方患有专科疾病的情况，乙方团队的专科医生根据诊断结果，为甲方制定科学、合理的治疗方案。

（2）在治疗过程中，乙方医生对甲方进行定期随访，了解治疗效果，及时调整治疗方案。

5.健康指导与教育

（1）乙方根据甲方的健康状况和疾病特点，为甲方提供针对性的健康指导，包括饮食、运动、心理调节等方面。

（2）定期为甲方举办专科健康知识讲座和培训活动，提高甲方的健康意识和自我保健能力。

二、服务期限

本协议服务期限自[起始日期]起至[结束日期]止。服务期满前一个月，双方如无异议，则本协议自动延续一年；如有异议，任何一方应在期满前一个月书面通知对方。

三、服务费用

1.费用标准

甲方应向乙方支付签约服务费用共计[X]元。该费用涵盖本协议约定的所有服务内容。

2.支付方式

甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，通过以下方式向乙方支付服务费用：

（1）银行转账：乙方账户信息如下：

开户银行：[银行名称]

账号：[账号号码]

（2）现金支付：甲方可在乙方服务机构办公地点以现金方式支付。

3.费用调整

在服务期限内，如因政策调整、物价上涨等不可抗力因素导致服务成本增加，乙方需调整服务费用的，应提前[X]天书面通知甲方，并与甲方协商一致后执行。

四、双方权利与义务

1.甲方权利

（1）有权享受本协议约定的各项专科家庭医生服务。

（2）有权对乙方的服务质量进行监督和评价，提出意见和建议。

（3）在服务期限内，有权提前终止本协议，但应提前[X]天书面通知乙方。

2.甲方义务

（1）如实向乙方提供个人健康信息，配合乙方进行健康评估和疾病诊疗。

（2）按照乙方制定的健康管理方案和治疗方案进行自我保健和治疗。

（3）按时支付服务费用。

3.乙方权利

（1）按照协议约定收取服务费用。

（2）要求甲方如实提供健康信息，配合乙方的服务工作。

（3）在甲方不配合服务工作或严重违反协议约定的情况下，乙方有权提前终止本协议。

4.乙方义务

（1）按照本协议约定的服务内容和标准，为甲方提供优质、高效的专科家庭医生服务。

（2）对甲方的健康信息严格保密，未经甲方同意，不得向任何第三方披露。

（3）定期对服务效果进行评估和总结，不断改进服务质量。

五、违约责任

1.甲方违约责任

（1）若甲方未按照协议约定的时间和金额支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]天的，乙方有权暂停服务直至甲方支付费用及违约金。

（2）若甲方故意提供虚假健康信息，导致乙方无法准确提供服务或造成不良后果的，甲方应承担相应的法律责任和赔偿责任。

2.乙方违约责任

（1）若乙方未按照协议约定的服务内容和标准为甲方提供服务，甲方有权要求乙方限期整改。若乙方在限期内未完成整改，甲方有权解除本协议，并要求乙方退还已收取的未提供服务部分的费用。

（2）若乙方泄露甲方的健康信息，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。

六、协议变更与解除

1.协议变更

本协议的任何变更均需双方协商一致，并签订书面变更协议。变更协议与本协议具有同等法律效力。

2.协议解除

（1）经双方协商一致，可以解除本协议。

（2）因不可抗力导致本协议无法履行的，双方互不承担违约责任，本协议自动解除。

（3）一方严重违反本协议约定，经另一方书面通知后在合理期限内仍未改正的，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。

七、争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向本协议签订地有