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耳鼻咽喉科手术知情同意书样本

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________科别：耳鼻咽喉头颈外科床号：__________

因您（或患者）目前患有__________（术前诊断，如慢性鼻窦炎伴鼻息肉/声带白斑/慢性化脓性中耳炎（胆脂瘤型）等），经完善相关检查（包括但不限于鼻内镜/电子喉镜/颞骨CT/听力检测等）及多学科讨论，目前病情符合手术指征。为帮助您全面了解手术相关信息，现由主管医师向您及家属详细说明以下内容，请仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

一、术前诊断与手术必要性

根据现有检查结果及临床评估，您的术前诊断为__________（例：慢性鼻窦炎伴鼻息肉，主要表现为持续性鼻塞、流脓涕、嗅觉减退，鼻窦CT显示双侧筛窦、上颌窦黏膜增厚伴息肉样变，经规范药物治疗（鼻用糖皮质激素、抗生素、黏液溶解剂等）3个月以上症状无明显改善；或声带白斑，电子喉镜提示声带前中1/3处白色斑块，病理活检提示鳞状上皮中度异型增生，存在癌变风险；或慢性化脓性中耳炎（胆脂瘤型），表现为长期耳流脓、听力下降，颞骨CT显示鼓室、乳突区软组织影伴骨质破坏，胆脂瘤继续生长可能导致颅内感染、面神经麻痹等严重并发症）。

手术是目前针对该疾病的主要治疗手段，其核心目的为：（1）清除病变组织（如鼻息肉、胆脂瘤、异型增生黏膜等）；（2）改善解剖结构异常（如矫正偏曲的鼻中隔、开放阻塞的鼻窦窦口、重建听骨链等）；（3）预防病情进展及严重并发症（如鼻息肉阻塞可能诱发哮喘急性发作，胆脂瘤侵蚀骨质可能引发脑膜炎、脑脓肿，声带白斑异型增生可能进展为喉癌）；（4）恢复或改善功能（如鼻腔通气、嗅觉、听力、发声等）。若拒绝手术，可能出现病变范围扩大、症状进行性加重（如鼻塞导致睡眠呼吸暂停、听力下降影响生活质量）、恶性转化（如声带白斑癌变）或严重并发症（如颅内感染、面神经瘫痪）等风险。

二、拟行手术名称及术式选择依据

根据病情评估，拟为您实施__________手术（例：鼻内镜下鼻窦开放术+鼻息肉切除术；支撑喉镜下声带病损切除术；耳内镜下胆脂瘤清除术+鼓室成形术）。选择该术式的依据为：（1）微创性：内镜技术可通过自然腔道（鼻腔、耳道）或微小切口（如耳屏前切口）完成操作，较传统开放手术创伤更小、恢复更快；（2）精准性：内镜及术中影像导航系统可清晰显示术区解剖结构（如鼻窦窦口、面神经管、听小骨等），降低重要结构损伤风险；（3）有效性：国内外指南（如《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2022）》《喉白斑诊断与治疗专家共识（2021）》）推荐该术式为针对此类疾病的首选方案，临床研究证实其有效率达80%以上（具体数据需结合患者个体情况调整）。

若术中发现实际情况与术前评估不符（如鼻窦解剖变异、胆脂瘤侵犯范围超出CT显示、声带病损边界不清），术者可能根据具体情况调整术式（如扩大鼻窦开放范围、改行开放式乳突根治术、联合喉裂开术切除病损），以确保病变彻底清除并保障手术安全。

三、手术潜在风险及并发症

任何手术均存在风险，即使严格遵循操作规范，仍可能因患者个体差异（如解剖变异、基础疾病、体质状况）或不可预见因素出现以下情况（包括但不限于）：

（一）麻醉相关风险

本次手术拟采用__________麻醉（全身麻醉/局部麻醉）。麻醉风险包括但不限于：药物过敏反应（皮疹、喉头水肿、过敏性休克）、心肺功能异常（心律失常、血压波动、呼吸抑制）、误吸（胃内容物反流入气道导致吸入性肺炎）、麻醉后苏醒延迟等。麻醉医师将在术前对您的全身状况进行评估（如心电图、肺功能、血常规、凝血功能等），并制定个体化麻醉方案以降低风险。

（二）手术直接相关风险

1.出血：耳鼻咽喉区域血供丰富（如鼻腔的蝶腭动脉、筛前动脉，喉部的甲状腺上动脉分支，耳部的耳后动脉），术中可能出现出血。轻度出血可通过电凝、填塞等方式控制；若损伤大血管（如颈内动脉、筛前动脉主干），可能出现难以控制的大出血，需紧急介入栓塞或开放手术止血，严重时可能危及生命。术后24-72小时为出血高发期，可能因术腔填塞物移位、血压波动或凝血功能异常导致迟发性出血，需再次处理（如重新填塞、内镜下止血）。

2.感染：术区可能因细菌定植（如鼻腔的葡萄球菌、耳部的假单胞菌）或术后护理不当（如自行擤鼻、耳内进水）发生感染，表现为局部红肿、疼痛、异常分泌物（如脓性鼻涕、耳流脓）、发热等。需加强抗感染治疗（口服或静脉使用抗生素），严重时可能需清创引流。

3.邻近器官损伤：

-鼻部手术：可能损伤眼眶（如纸板骨折导致眶周淤血、复视，眶内血肿压迫视神经导致视力下降甚至丧失）、颅内结构（如硬脑膜撕裂导致脑脊液鼻漏，颅内感染引发头痛、高热）；若损伤