耳鼻喉科急性扁桃体炎处理指南.docxVIP

耳鼻喉科急性扁桃体炎处理指南

急性扁桃体炎是耳鼻喉科常见的急性上呼吸道感染性疾病，主要累及腭扁桃体，好发于儿童及青少年，春秋季发病率较高。本病多因病原体感染引起，常见致病菌为A组β-溶血性链球菌，其次为葡萄球菌、肺炎链球菌等；病毒感染以鼻病毒、腺病毒、EB病毒多见。临床表现以剧烈咽痛、吞咽困难、发热为特征，若治疗不及时可能引发局部或全身并发症，需规范诊疗以改善预后。

一、临床表现与评估

（一）症状特征

患者多急性起病，首发症状为咽痛，程度剧烈，可放射至耳部，吞咽时加重，婴幼儿可因疼痛拒食、流涎。伴随症状包括：①全身症状：畏寒、高热（体温可达39-40℃）、头痛、乏力、食欲减退，儿童可出现高热惊厥；②局部症状：因扁桃体肿大压迫可致呼吸不畅（尤其儿童）、言语含糊；部分患者伴下颌角淋巴结肿大及压痛。

（二）体征检查

1.咽部检查：可见腭扁桃体充血、肿胀，表面覆盖黄白色脓点或片状渗出物，渗出物易拭去且不遗留出血创面（与咽白喉的伪膜不易剥离相鉴别）。重症者扁桃体可显著肿大，甚至两侧扁桃体接近中线形成“接吻征”。

2.颈部检查：下颌角淋巴结肿大，触痛明显；部分患者因炎症扩散出现颈部活动受限。

3.全身检查：需关注体温、精神状态及脱水体征（如皮肤弹性差、尿量减少），儿童需检查外耳道（排除中耳炎）及肺部（排除下呼吸道感染）。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断依据

1.病史采集：重点询问咽痛起病时间、程度、放射部位，是否伴发热及热型（持续性或间歇性），近期有无受凉、劳累或接触呼吸道感染患者史，既往扁桃体炎发作频率（如近1年发作≥7次需警惕慢性扁桃体炎急性发作）。

2.辅助检查：

-血常规：细菌感染时白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）显著增高；病毒感染时白细胞正常或降低，淋巴细胞比例升高。

-病原学检测：咽拭子链球菌快速抗原检测（RADT）敏感性约90%，特异性95%，阳性可确诊链球菌感染；咽拭子培养可明确致病菌并指导药敏试验。

-其他：怀疑EB病毒感染时检测异嗜性抗体或EB病毒DNA；怀疑风湿热等并发症时检测抗链球菌溶血素O（ASO）、血沉（ESR）。

（二）鉴别诊断

1.咽白喉：由白喉杆菌引起，伪膜呈灰白色，边缘整齐，不易拭去，强行剥离易出血；患者中毒症状重（面色苍白、精神萎靡），咽拭子涂片可见白喉杆菌。

2.樊尚咽峡炎（溃疡膜性咽峡炎）：单侧扁桃体溃疡，表面覆盖灰黄色伪膜，易拭去，溃疡底部有肉芽组织；咽拭子涂片可见梭形杆菌及螺旋体。

3.传染性单核细胞增多症：由EB病毒引起，扁桃体充血肿胀，表面有伪膜，伴全身淋巴结肿大、肝脾肿大；血常规可见异型淋巴细胞10%，EB病毒抗体阳性。

三、治疗原则与具体措施

（一）一般治疗

1.休息与隔离：患者需卧床休息，避免劳累；因具有传染性（尤其链球菌感染），应佩戴口罩，避免接触儿童及免疫力低下者。

2.饮食管理：选择温凉流质或半流质饮食（如米汤、藕粉），避免辛辣、过热或坚硬食物刺激咽部；鼓励多饮水（每日1500-2000ml），维持水、电解质平衡，脱水明显者需静脉补液（如0.9%氯化钠注射液500-1000ml）。

3.局部护理：使用含漱液（如复方氯己定含漱液，每次10-15ml，每日3-4次）清洁口腔，减轻局部炎症；含服润喉片（如西地碘含片，每次1片，每日3-5次）缓解咽痛。

（二）药物治疗

1.抗生素治疗：为细菌感染的核心治疗，需早期、足量、足疗程应用。

-首选药物：青霉素类（如青霉素G，成人800万-1200万U/d，分2-3次静脉滴注；儿童20万-40万U/(kg·d)，分2-4次），对A组链球菌敏感率90%。

-过敏替代方案：对青霉素过敏者，可选用第一代头孢菌素（如头孢唑林，成人2-4g/d，分2-3次静脉滴注）或大环内酯类（如阿奇霉素，成人0.5g/d，儿童10mg/(kg·d)，顿服）；需注意大环内酯类耐药率较高（部分地区链球菌耐药率30%），重症感染建议根据药敏调整。

-疗程：链球菌感染需持续用药10天，以彻底清除病原体，降低风湿热等并发症风险；中途停药易导致复发或细菌耐药。

2.糖皮质激素：仅用于重症患者（如高热持续48小时不退、扁桃体显著肿大致呼吸困难、中毒症状明显），需严格掌握指征。常用地塞米松（成人5-10mg/d，儿童0.2-0.4mg/(kg·d)）静脉滴注，疗程不超过3天；或泼尼松（成人30mg/d，儿童1mg/(kg·d)）口服，连用2-3天。需注意避免长期使用，以防免疫抑制。

3.对症治疗：

-退热止痛：体温38.5℃或咽痛影响进食时，可选用对乙酰氨基