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儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南解读(全文)

儿童严重脓毒症与脓毒性休克是儿科危重症领域的重要挑战，其发病率与死亡率始终居高不下。据全球流行病学数据显示，儿童脓毒症占重症监护病房（PICU）入院患儿的15%-30%，其中严重脓毒症与脓毒性休克的死亡率仍高达10%-30%，且存活患儿中约20%存在长期神经认知或器官功能障碍。近年来，随着对脓毒症病理生理机制的深入理解及多中心临床研究的推进，国际指南（如2020年《拯救脓毒症运动：儿童严重脓毒症与脓毒性休克管理国际指南》）在早期识别、目标导向治疗及器官功能支持等方面提出了更精准的建议，为临床实践提供了科学依据。

一、早期识别与快速评估是改善预后的关键

脓毒症的核心病理是宿主对感染的失控反应导致器官功能障碍。儿童因其生理特点（如心率代偿能力强、血压阈值随年龄变化），早期临床表现常不典型，易被忽视。指南强调“时间就是器官”，要求临床医生需在1小时内完成脓毒症的识别与初始评估。

识别要点包括：①感染证据：明确或疑似感染灶（如肺炎、腹腔感染、皮肤软组织感染等）；②器官功能障碍：需通过动态监测判断，如乳酸升高（＞2mmol/L）、意识改变（GCS评分下降≥3分）、尿量减少（＜0.5ml/kg/h持续2小时）、毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）或皮肤花斑；③血流动力学异常：低血压（收缩压＜同年龄第5百分位或＜2个标准差）或需血管活性药物维持血压。

生物标志物检测可辅助诊断，其中降钙素原（PCT）对细菌感染的鉴别价值较高（推荐级别2C），但需结合临床动态观察；C反应蛋白（CRP）因敏感性高但特异性低，仅作为感染活动度的参考。值得注意的是，新生儿因免疫功能不成熟，感染后PCT、CRP升高可能延迟，需更依赖临床症状（如体温不稳定、喂养困难、呼吸暂停）及血培养结果。

二、初始复苏：黄金1小时内的目标导向治疗

指南明确“黄金1小时”复苏原则，即怀疑脓毒性休克后，需在1小时内完成液体复苏、抗生素使用及血流动力学支持的初始干预。

1.液体复苏：个体化与动态评估结合

液体复苏是纠正低血容量、改善组织灌注的基础，但需避免过度补液导致的肺水肿或腹腔高压。初始液体选择等渗晶体液（如生理盐水或乳酸林格液），首剂推荐20ml/kg，15-30分钟内快速输注（推荐级别1B）。若输注后无反应（血压未恢复、乳酸未下降、尿量未增加），可重复1-2剂（总剂量≤60ml/kg），但需警惕儿童心脏储备有限，快速大量补液可能诱发急性心力衰竭。

对于高乳酸血症（＞4mmol/L）或毛细血管再充盈时间延长的患儿，即使血压正常，也需视为“隐性休克”，需积极液体复苏。而对于有基础心脏病（如先天性心脏病）或慢性肾病的患儿，液体量应减半（10ml/kg/次），并密切监测中心静脉压（CVP）或超声下下腔静脉变异度（推荐级别2C）。

2.血管活性药物的早期应用

若液体复苏后（总液量≥40ml/kg）仍存在低血压或灌注不足（乳酸持续升高、尿量＜0.5ml/kg/h），需立即启动血管活性药物（推荐级别1C）。去甲肾上腺素是首选药物（0.05-2μg/kg/min），其α受体激动作用可有效提升外周阻力，适用于高排低阻型休克（常见于感染性休克早期）。多巴胺（5-20μg/kg/min）因可能增加心律失常风险，仅作为去甲肾上腺素不可及时的替代选择（推荐级别2C）。肾上腺素（0.05-2μg/kg/min）适用于合并心功能不全的患儿（如心脏指数降低），但需注意其β受体激动可能加重心肌氧耗。

血管加压素（0.0001-0.0005U/kg/min）可作为二线药物，与去甲肾上腺素联用可减少后者剂量，降低心律失常风险（推荐级别2B）。所有血管活性药物需通过中心静脉输注，外周静脉输注可能因外渗导致组织坏死。

三、抗感染治疗：精准与及时的平衡

早期合理使用抗生素是降低死亡率的关键。指南强调“抗生素延迟1小时，死亡率增加7.6%”，要求在识别脓毒症后1小时内（理想30分钟）给予首剂抗生素（推荐级别1B）。

1.经验性治疗的选择

抗生素需覆盖所有可能的病原体，需结合患儿年龄、感染部位及当地耐药谱。例如：①新生儿（＜28天）：常见B族链球菌、大肠杆菌、李斯特菌，首选氨苄西林+三代头孢（如头孢噻肟）；②婴幼儿（1月-5岁）：社区获得性感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主，可选择广谱青霉素（如阿莫西林克拉维酸钾）或头孢曲松；③院内感染或免疫抑制患儿：需覆盖耐药菌（如MRSA、CRE），推荐万古霉素+抗假单胞菌头孢（如头孢他啶）或碳青霉烯类（如美罗培南）。

2.目标治疗与降阶梯策略

在经验性治疗的同时，需留取至少2套血培养（一套经外周静脉，一套经中心静脉导管），并根据感染灶留取痰、尿、脑脊液等标本。若