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大学附属医院典型教学病例收集制度

大学附属医院作为医学人才培养的核心基地，其教学病例的质量直接影响医学生临床思维的形成与临床能力的提升。典型教学病例收集制度以规范病例收集流程、提升病例教学价值为目标，通过系统性、标准化的管理机制，构建覆盖多学科、多维度的教学病例资源库，为临床教学、技能培训及学术传承提供核心支撑。

一、病例收集目标与基本原则

本制度以“服务教学、突出典型、动态更新、规范管理”为核心目标，旨在通过收集具有教学示范意义的临床病例，提炼诊疗过程中的关键决策点、思维逻辑及人文关怀要素，形成可复制、可推广的教学资源。基本原则包括：一是教学导向性，病例需体现完整的诊疗逻辑链，能有效引导学生建立“症状-体征-辅助检查-诊断-鉴别诊断-治疗-随访”的系统思维；二是典型代表性，优先选择疑难、罕见、多学科协作或诊疗技术创新的病例，避免重复收集常规病例；三是伦理合规性，严格遵循《个人信息保护法》《医疗机构病历管理规定》，确保患者隐私信息脱敏处理并获得知情同意；四是动态更新性，根据医学进展、教学需求及病例质量变化，定期对资源库进行复核与调整。

二、病例收集范围与筛选标准

（一）收集范围

覆盖医院全部临床科室（含内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科等）及部分医技科室（如放射科、病理科、检验科）参与的联合诊疗病例。具体包括：

1.疑难病例：经三级查房仍存在诊断争议、治疗方案需多学科讨论（MDT）、治疗过程中出现复杂并发症或疗效未达预期的病例；

2.罕见病例：符合《中国罕见病定义研究报告2021》中“发病率低于万分之一”标准，或近5年国内外权威医学期刊报道少于50例的疾病；

3.多学科协作病例：需3个及以上临床/医技科室共同参与诊疗，且MDT讨论次数≥2次的病例；

4.诊疗技术创新病例：首次在本院开展的新技术、新术式（如机器人辅助手术、新型靶向治疗方案），或对现有技术进行改良并显著提升疗效的病例；

5.教学示范性病例：诊疗过程中充分体现循证医学原则、人文关怀理念（如与患者及家属的有效沟通、临终关怀实践）或能突出某一临床技能训练要点（如危重症患者快速评估、急诊急救流程）的病例。

（二）排除标准

1.涉及患者隐私未完成脱敏处理或未获得知情同意的病例；

2.诊疗过程存在医疗缺陷（如漏诊、误诊、违规操作）且未完成整改的病例；

3.因患者主观因素（如拒绝配合检查、擅自终止治疗）导致诊疗不完整的病例；

4.重复收集的同病种、同类型病例（近3年已入库且教学价值未显著提升的病例）；

5.涉及法律纠纷尚未结案或存在伦理争议的病例。

三、病例收集流程与操作规范

（一）病例提报

1.科室初筛：各临床科室设立由教学主任、高年资主治医师及教学秘书组成的“病例质控小组”，每周对出院病例进行初筛。初筛时需填写《典型教学病例提报表》，内容包括患者基本信息（脱敏后）、主诉、现病史、关键检查结果（影像、检验、病理）、诊疗经过（含MDT讨论记录、重要决策节点）、教学价值分析（需明确可训练的临床思维要点、技能目标及潜在讨论问题）。

2.材料整理：提报病例需同步提交完整的电子病历（经脱敏处理）、关键影像资料（DICOM格式）、病理切片扫描件（分辨率≥300dpi）、治疗前后对比数据（如实验室指标、功能评分）及随访记录（至少6个月）。

3.提交审核：科室质控小组每月5日前将初筛通过的病例材料提交至医院教学管理部门（设教学病例管理办公室，以下简称“教管办”）。

（二）医院评审

1.形式审查：教管办收到材料后3个工作日内完成形式审查，重点核查病例完整性（是否包含诊疗全流程记录）、材料规范性（影像资料是否清晰、数据是否可溯源）及伦理合规性（脱敏是否彻底、知情同意书是否归档）。不符合要求的病例退回科室补正，补正时限不超过5个工作日。

2.专家评审：形式审查通过的病例，由教管办组织“教学病例评审委员会”（成员包括各学科带头人、医学教育专家、伦理专家，共7-9人）进行评审。评审采用“双盲评分制”，从教学价值（40分）、典型性（30分）、规范性（20分）、创新性（10分）四个维度打分（满分100分，≥80分为通过）。具体评分细则如下：

-教学价值：重点评估病例是否能引导学生掌握“从症状到诊断”的逻辑推理（15分）、治疗方案选择的循证依据（10分）、并发症处理的决策思维（10分）、医患沟通的技巧（5分）；

-典型性：评估病例是否符合疑难、罕见、多学科协作或技术创新的定义（20分），是否具有同类疾病的代表性（10分）；

-规范性：评估病历书写是否符合《病历书写基本规范》（10分），辅助检查资料是否完整且可复现（5分），随访记录是否连续（