（2025版）县域医共体动脉粥样硬化性心血管疾病全病程管理专家共识.pptxVIP

县域医共体动脉粥样硬化性心血管疾病全病程管理专家共识（2025版）县域心血管健康管理的创新实践

目录第一章第二章第三章共识背景与必要性ASCVD全病程管理框架县域特色管理路径

目录第四章第五章第六章关键技术应用质量评价指标体系实施保障措施

共识背景与必要性1.

农村心血管死亡率显著高于城市:2021年农村CVD死亡率达364.16/10万，较城市（305.39/10万）高出19.2%，反映基层医疗资源分布不均问题。ASCVD成为主要死因:动脉粥样硬化性心血管疾病占CVD死亡总数的61%（2016年数据），其死亡率较1990年增长140%，显示疾病谱系转变风险。防控缺口亟待填补:农村地区冠心病患病率（758/10万）与脑卒中发病率（491/10万）双高，需强化县域医共体对危险因素（如高血压、吸烟率24.1%）的干预。ASCVD疾病负担现状

专科资源匮乏县域心内科、康复科医生短缺，基层医疗机构诊疗设备不足，STEMI患者门-球时间普遍超过120分钟，再灌注治疗延迟问题突出。急救体系薄弱农村胸痛中心覆盖率低，急救转运网络不完善，急性心血管事件救治效率与城市存在显著差距。健康管理断层患者出院后随访率不足30%，缺乏规范二级预防和康复指导，慢性病共病管理缺乏连续性方案。数字化应用滞后电子健康档案系统未实现全域联通，远程监测和智能预警能力不足，难以支撑全病程数据追踪域医疗资源挑战

医共体战略定位通过县-乡-村三级医疗资源一体化配置，实现专科医生下沉、设备共享和双向转诊，提升ASCVD综合救治能力。资源整合平台构建防-筛-诊-治-康闭环管理体系，推动家庭医生签约服务与专科诊疗的有机衔接，优化慢性病共病管理路径。分级诊疗枢纽依托医共体信息平台整合电子病历、远程会诊和智能监测功能，实现ASCVD风险评估、诊疗路径标准化和质控指标动态监测。数字化管理载体

ASCVD全病程管理框架2.

生活方式干预强调合理膳食（减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入）、规律运动、戒烟限酒及控制体重，从源头降低ASCVD风险。针对高血压、糖尿病、高脂血症等可干预因素，通过早期筛查和规范化管理（如降压、降糖、调脂）延缓动脉粥样硬化进展。结合性别、年龄、血脂、血压等指标，采用终生风险评估模型（如血管年龄计算）识别高危人群，指导个体化干预。通过县域医共体平台开展ASCVD科普宣传，提升居民健康素养，推动群体预防策略落地。危险因素控制风险评估工具应用健康教育与社区推广一级预防策略

亚临床病变干预对存在冠脉钙化、颈动脉斑块等亚临床病变者，强化他汀类药物（如阿托伐他汀）治疗，必要时联用依折麦布或PCSK9抑制剂以达标。多学科协作管理整合心内科、内分泌科等资源，制定联合诊疗路径（如血糖、血压、血脂同步控制），减少临床事件发生。数字化监测与随访利用智能系统实时追踪患者指标（如LDL-C水平），动态调整治疗方案，确保治疗依从性和效果。二级预防机制

临床事件后强化治疗对心梗、卒中患者，采用“越低越好”的降脂策略（LDL-C目标值1.4mmol/L），联合抗血小板（阿司匹林/P2Y12抑制剂）及抗炎治疗。心脏康复计划通过运动训练、心理支持及营养指导，改善患者功能状态，降低再住院率。代谢综合征综合管理针对合并糖尿病或肥胖者，优先选择SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂，兼顾心血管和肾脏保护。家庭-社区-医院联动依托县域医共体建立转诊绿色通道，确保急性期后患者无缝衔接至基层持续管理。三级预防体系

县域特色管理路径3.

基础医疗设备配置需配备心电图机、动态血压监测仪、便携式超声设备等基础诊疗设备，确保疾病筛查和初步诊断能力。专科人才配备标准至少配备1名心血管专科医师及2名经过专业培训的全科医生，并定期接受上级医院技术指导。信息化管理系统要求建立统一的电子健康档案系统，实现患者数据互联互通，支持远程会诊和转诊功能。服务中心配置标准

诊疗流程落地措施标准化筛查与风险评估：在县域医疗机构推广统一的ASCVD筛查工具和风险评估模型，确保早期识别高危人群。分级诊疗与双向转诊：建立明确的转诊标准和流程，实现基层首诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。信息化平台支持：利用县域医共体信息平台，实现患者诊疗数据共享、远程会诊和随访管理，提升全程管理效率。

关键技术应用4.

关键技术应用4.

数字化系统功能需求支持电子病历、检验检查、穿戴设备等异构数据的一站式采集与标准化处理，实现患者全病程数据画像构建。多源数据整合基于AI算法实时分析血脂、血压等核心指标，自动触发高危患者分级预警及转诊建议。智能风险预警嵌入最新指南推荐的标准化诊疗流程，支持医共体内各级机构间的远程会诊、处方共享和双向转诊。诊疗路径协同

可穿戴设备实时监测通过智能手环、贴片式传感器等设备持续采集患者心率、血压、血氧等生理指标