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重症压疮护理措施

一、重症压疮概述

压疮，又称压力性损伤，是由于局部组织长期受压，血液循环障碍，导致皮肤及皮下组织缺血、缺氧、营养不良而引起的组织破损和坏死。重症压疮通常指的是Ⅲ期及以上的压疮，其损伤程度深达皮下脂肪层、肌肉层甚至骨骼，常伴有感染、组织坏死等并发症，治疗难度大，恢复周期长，严重影响患者的生活质量，甚至可能危及生命。

在重症监护室（ICU）等特殊医疗环境中，患者由于病情危重、长期卧床、意识障碍、营养不良等多种因素，成为压疮的高发人群。因此，对重症压疮患者实施科学、系统的护理措施至关重要。

二、重症压疮的评估与分期

（一）评估内容

患者基本情况：包括年龄、性别、体重、营养状况、基础疾病（如糖尿病、心血管疾病、神经系统疾病等）、意识状态、活动能力、感觉功能等。

压疮局部情况：

部位：常见于骨隆突处，如骶尾部、足跟、坐骨结节、股骨大转子、肘部等。

大小：测量压疮的长度、宽度和深度。

分期：准确的分期是制定护理计划的基础。

创面情况：观察创面的颜色、渗液量、渗液性质（如浆液性、脓性、血性）、有无坏死组织、肉芽组织生长情况、有无异味等。

感染迹象：如局部红肿热痛加剧、渗液增多且浑浊、出现脓性分泌物、患者体温升高等。

（二）压疮分期（基于NPUAP/EPUAP2014年分类系统）

Ⅰ期：皮肤完整，局部出现压之不褪色的红斑。与周围组织相比，可能有疼痛、发硬、柔软、发凉或发热。肤色深的区域可能难以检测到红斑。

Ⅱ期：部分皮层缺失，表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。

Ⅲ期：全皮层缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。可见腐肉，但不掩盖组织缺失的深度。可能存在潜行和窦道。

Ⅳ期：全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。创面基底部某些区域可有腐肉和焦痂覆盖。通常会有潜行和窦道。

不可分期压疮：全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉（黄色、棕褐色、灰色或黑色）和/或焦痂（棕褐色、黑色或灰色）。只有去除足够的腐肉和焦痂，暴露出创面基底部，才能确定真正的深度和分期。

深部组织损伤期：局部皮肤完整，但出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与邻近组织相比，这一区域可能会先出现疼痛、硬结、柔软、发热或冰凉。深部组织损伤可能难以发现，特别是在肤色较深的个体中。

三、重症压疮的预防措施

“预防胜于治疗”是压疮护理的核心原则。对于重症患者，预防措施尤为关键。

（一）体位管理

定时翻身：这是预防压疮最基本、最有效的措施。

翻身频率：一般每2小时翻身一次。对于极度消瘦、水肿、皮肤脆弱的患者，应缩短至每1小时翻身一次。

翻身方法：采用30°侧卧翻身法，避免90°侧卧，以减少局部压力。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

翻身记录：建立翻身卡，详细记录翻身时间、体位、皮肤情况等。

体位垫的使用：在骨隆突处放置合适的体位垫，如气垫圈、泡沫垫、凝胶垫等，以减轻局部压力。避免使用橡胶气圈，因其可能导致局部血液循环障碍。

保持功能位：在翻身的同时，注意保持患者肢体的功能位，防止关节挛缩。

（二）皮肤护理

保持皮肤清洁干燥：

每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激性强的清洁剂。

及时擦干皮肤，特别是皮肤褶皱处（如腋窝、腹股沟、颈部等）。

对于大小便失禁的患者，应及时更换尿布或床单，并用温水清洗会阴部，必要时涂抹皮肤保护剂（如氧化锌软膏）。

避免皮肤刺激：

选择柔软、透气、吸水性好的棉质衣物和床单。

避免使用碱性肥皂、酒精等刺激性物质擦拭皮肤。

防止患者皮肤直接接触破损的便盆、尿袋等。

皮肤按摩：对于Ⅰ期压疮或皮肤发红区域，可进行局部按摩，但动作要轻柔，避免过度用力。对于已破损的皮肤，禁止按摩。

（三）营养支持

评估营养状况：定期评估患者的营养状况，包括体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标。

提供充足营养：

蛋白质：是组织修复的重要原料，应保证每日摄入足够的优质蛋白质，如鱼、肉、蛋、奶、豆制品等。

热量：提供足够的热量，以满足机体代谢需求。

维生素和矿物质：补充维生素C、锌等，有助于促进伤口愈合。

营养途径：根据患者情况，选择口服、鼻饲或静脉营养等方式。

（四）减轻局部压力

使用减压设备：

气垫床：是预防和治疗压疮的重要设备。包括交替压力气垫床、低压连续气垫床等。

减压床垫：如泡沫床垫、凝胶床垫等。

正确使用医疗设备：对于使用夹板、石膏、牵引等固定装置的患者，应注意观察局部皮肤情况，避免因固定过紧导致压疮。

（五）健康教育与心理护理

患者及家属教育：向患者及家属讲解压疮的危害、预防方法和护理要点，提高其自我护理意识和能力。

心理支持：重症患者常因病情重、长期卧床而产生焦虑、抑郁等情绪。护理人员应多与患者沟通，给予心理安慰和支持，增强其战胜疾病的信心。

三、重症压疮的治疗与护理措施

对于已经发生