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麻醉记录填写规范与常见问题

在医疗文书体系中，麻醉记录单作为反映麻醉全过程的原始文字载体，其重要性不言而喻。它不仅是医疗质量与安全的直接体现，是教学科研的宝贵资料，更是在医疗争议发生时不可或缺的法律依据。一份规范、详实、准确的麻醉记录，需要麻醉医师以高度的责任心和专业素养，贯穿于麻醉工作的每一个环节。本文旨在结合临床实践，探讨麻醉记录的填写规范与常见问题，以期为同仁提供些许参考。

一、麻醉记录的核心价值与填写基本原则

麻醉记录的核心价值在于其客观性、真实性、完整性和及时性。这四大原则是规范填写的基石。

*客观性：要求记录者摒弃主观臆断，以客观事实为依据，准确描述观察到的体征、实施的操作和患者的反应。例如，描述血压变化，应记录具体数值及波动范围，而非简单一句“血压平稳”或“血压偏低”。

*真实性：是医疗文书的生命线。记录内容必须与实际操作和病情变化完全一致，严禁虚构、篡改或隐瞒。每一项数据、每一次用药、每一次关键操作，都应经得起追溯和验证。

*完整性：意味着麻醉全过程的关键节点均应得到体现，从术前访视到术后随访，从患者入室到安全送出，任何一个可能影响患者安全或麻醉质量的细节都不应遗漏。

*及时性：强调记录的时效性。术中关键事件和数据应尽可能在事件发生后立即记录，避免事后回忆造成的遗漏或偏差。术后应在规定时间内完成记录的整理与完善。

二、麻醉记录的规范填写要点

一份标准的麻醉记录通常包含患者基本信息、术前评估、麻醉计划与知情同意、术中麻醉管理、术毕情况与术后随访等部分。

（一）术前评估与计划部分

此部分是麻醉安全的第一道防线。应详细记录患者的ASA分级、既往病史（尤其与麻醉相关的心肺疾病、过敏史、手术史）、术前重要器官功能状态、实验室检查异常结果、术前用药情况等。麻醉方式的选择依据、麻醉诱导及维持方案、预计可能出现的风险及应对措施，均应清晰阐述。患者或其授权家属的知情同意情况，包括对麻醉方式、风险及替代方案的理解，也需准确记录。

（二）术中麻醉管理记录

这是麻醉记录的核心，需要细致入微。

1.生命体征监测：常规监测项目如血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率、体温等，应按照规定时间间隔或根据手术刺激强度、病情变化及时记录。对于有创监测（如动脉压、中心静脉压）和特殊监测（如PETCO?、麻醉深度监测、肌松监测等），不仅要记录数值，更要记录其变化趋势及临床意义。

2.麻醉操作记录：包括麻醉诱导、气管插管（或喉罩置入）的过程、深度、是否顺利，椎管内麻醉的穿刺间隙、体位、突破感、回抽情况、给药剂量与浓度等。所有有创操作的时间、操作者、过程是否顺利、有无并发症，均需准确无误。

3.药物使用记录：麻醉诱导、维持、镇痛、肌松、血管活性药物、止血药、液体治疗等，均需记录药物名称、剂量、浓度、给药途径、给药时间。对于持续输注的药物，应记录起始时间、速率及调整情况。

4.液体出入量管理：术中输液种类、量，输血种类、量，尿量，失血量（包括显性和估算的隐性失血量），引流液量等，均需精确记录，并进行动态平衡分析。

5.手术进程与特殊事件：手术开始及结束时间、主要手术步骤、重要外科操作对患者生命体征的影响。术中出现的任何意外情况（如过敏反应、心律失常、大出血、呼吸循环骤停等），以及所采取的处理措施、处理时间和效果，都必须详细、准确、及时地记录。

6.标本处理：若术中留取麻醉相关标本（如动脉血气标本），其送检及结果回报情况也应记录。

（三）术毕与术后随访记录

术毕记录应包括患者苏醒状态（如Steward评分）、气管导管（或喉罩）拔除指征与时间、术中总出入量、主要并发症及处理、携带的引流管情况、术后镇痛方案等。患者送至恢复室或病房时的交接情况，包括生命体征、意识状态、皮肤黏膜情况等，应有明确记录。术后随访至少应包括术后24小时内患者的一般情况、有无麻醉相关并发症（如恶心呕吐、头痛、神经损伤等）及其处理。

三、常见问题与改进建议

在日常工作中，麻醉记录常因各种原因出现一些问题，影响其质量。

（一）常见问题

1.记录不及时、不连贯：术中忙于操作，事后补记，易导致关键数据遗漏或记忆偏差，甚至出现记录时间与实际操作时间不符的情况。

2.内容不完整、重点不突出：对一些重要的操作细节（如椎管内穿刺的具体情况）、药物剂量（尤其是血管活性药物的微量调整）、生命体征的剧烈波动及其处理过程描述过于简略。对异常情况的分析和处理措施记录不全。

3.描述不客观、不准确：使用“血压尚可”、“心率平稳”等模糊性词语，缺乏具体数值支持。或对患者反应描述主观化，如“患者耐受良好”，而未记录客观表现。

4.字迹潦草、涂改不规范：手写记录时字迹难以辨认，或随意涂改，未按规定在修改处签名并注明日期时间。

5.前后矛盾、逻辑不清：如记录了某种