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风湿免疫性疾病鉴别诊断试题(附答案)

病例一

患者女性，52岁，因“双手近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）肿痛伴晨僵6月”就诊。6月前无明显诱因出现双手第2-5PIP、MCP对称性肿胀疼痛，晨僵约1.5小时，活动后缓解。近2月渐出现双腕关节肿痛，否认发热、皮疹、光过敏、口腔溃疡。既往体健，无高血压、糖尿病史，否认家族性关节病史。查体：体温36.8℃，双手第2-5PIP、MCP及双腕关节肿胀（Ⅱ度），压痛（+），皮温略高，无皮肤发红；双肘、肩、膝、踝等大关节无肿胀压痛；心肺腹未见异常；双手指无尺侧偏斜或天鹅颈畸形。实验室检查：血常规：Hb112g/L（↓），WBC6.8×10?/L，PLT320×10?/L（↑）；ESR45mm/h（↑），CRP28mg/L（↑）；RF（IgM型）120IU/ml（↑，正常＜20）；抗CCP抗体220RU/ml（↑，正常＜5）；ANA（-），抗dsDNA（-），抗SSA/SSB（-）；双手X线：双腕关节间隙轻度狭窄，双手第2-3PIP关节面毛糙，未见骨侵蚀。

问题1：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？

问题2：若患者2月后复查双手X线提示“双手第2-3PIP关节面虫蚀样缺损”，结合现有资料，是否符合某疾病的分类标准？请简述依据。

病例二

患者男性，30岁，因“反复腰背痛伴夜间加重3年，右髋关节疼痛1月”就诊。3年前无诱因出现下腰背部疼痛，夜间及晨起明显（静息痛），活动后缓解，偶伴双侧臀部交替痛，未诊治。1月前右髋关节出现持续性隐痛，伴活动受限。否认外伤史，否认银屑病、眼炎或肠道感染史。查体：体温36.5℃，腰椎前屈（Schober试验：4cm，正常＞5cm）、后伸受限；4字试验（右）阳性；双骶髂关节压痛（+）；心肺腹无异常；皮肤无皮疹、脱屑。实验室检查：ESR30mm/h（↑），CRP15mg/L（↑）；HLA-B27（+）；RF（-），ANA（-）；骶髂关节CT：双侧骶髂关节面模糊，可见虫蚀样破坏，关节间隙狭窄。

问题3：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？

问题4：若患者1年后出现右眼红痛、畏光流泪，裂隙灯检查提示“前葡萄膜炎”，对诊断有何意义？

病例三

患者女性，38岁，因“发热、面部红斑伴多关节痛1月，泡沫尿3天”就诊。1月前无诱因发热（T37.8-38.5℃），双侧面颊部出现蝶形红斑（日晒后加重），伴双腕、肘、膝关节游走性疼痛，无肿胀。3天前发现尿中泡沫增多，无肉眼血尿或水肿。既往体健，无药物过敏史。查体：T38.2℃，双面颊及鼻梁部充血性红斑（边界清，无脱屑），口腔左侧颊黏膜可见2处溃疡（直径约0.3cm）；双腕、肘、膝关节无肿胀，压痛（+）；心肺听诊无异常；双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb95g/L（↓），WBC3.2×10?/L（↓），PLT85×10?/L（↓）；ESR55mm/h（↑），CRP12mg/L（正常＜10）；尿常规：蛋白（+++），潜血（+），红细胞15/HP；24小时尿蛋白定量1.8g（↑）；血白蛋白32g/L（↓），血肌酐78μmol/L（正常）；ANA（+，1:1000，均质型），抗dsDNA抗体（+，滴度1:320），抗Sm抗体（+）；补体C30.4g/L（↓，正常0.8-1.5），C40.1g/L（↓，正常0.1-0.4）；抗SSA/SSB（-），RF（-）。

问题5：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？

问题6：若肾穿刺活检提示“Ⅳ型狼疮性肾炎（弥漫增生型）”，请简述其治疗原则。

病例四

患者男性，55岁，因“左足第一跖趾关节（MTP）突发红肿热痛1天”就诊。1天前大量饮酒后夜间突发左足MTP剧烈疼痛，难以入睡，局部皮肤发红、皮温高，无发热。既往有高尿酸血症史（血尿酸580μmol/L，未规律治疗），否认糖尿病、高血压史。查体：T36.7℃，左足MTP肿胀（Ⅲ度），皮肤呈暗红色，压痛（+++），拒按；关节活动完全受限；余关节无异常；心肺腹未见明显阳性体征。实验室检查：血常规：WBC10.2×10?/L（↑），NEUT%82%（↑）；ESR35mm/h（↑），CRP45mg/L（↑）；血尿酸620μmol/L（↑）；关节液检查：可见双折光尿酸盐结晶；左足X线：MTP关节周围软组织肿胀，未见骨质破坏。

问题7：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？

问题8：若患者2周后复查血尿酸520μmol/L，是否需要启动降尿酸治疗？请说明理由。

病例五

患者女性，45岁，因“双手遇冷变白变紫2年，伴手指皮肤变硬1年”就诊。2年前冬季双手暴露于冷水后出现手指苍白→发绀→潮红（雷诺现象），持续约1