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XX乡卫生院医疗废物管理自查报告

为全面落实《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等相关法规要求，切实加强医疗废物规范化管理，有效防范疾病传播和环境污染风险，我院于2023年10月15日至10月25日组织院感科、后勤保障科、护理部等部门组成专项自查组，通过现场检查、查阅资料、人员访谈等方式，对医疗废物分类收集、暂存转运、人员培训、制度落实等全流程进行了深入自查。现将自查情况报告如下：

一、组织管理与制度建设落实情况

我院高度重视医疗废物管理工作，成立了以分管副院长为组长，院感科主任为副组长，各临床科室负责人、后勤保障科主管为成员的医疗废物管理领导小组，明确了主要领导负总责、分管领导抓落实、科室负责人具体负责、操作人员规范执行的四级责任体系。领导小组每季度召开专题会议，分析管理现状，研究解决难点问题。2023年已召开4次专题会议，重点讨论了门诊量增加后医疗废物产生量激增的应对措施、新入职人员培训强化方案等议题。

制度建设方面，我院结合《医疗废物分类目录（2021年版）》及上级卫生健康部门要求，修订完善了《医疗废物管理制度》《医疗废物分类收集操作规范》《医疗废物暂存点管理制度》《医疗废物交接登记制度》《医疗废物管理应急预案》等12项制度，涵盖分类、收集、暂存、转运、登记、消毒、人员防护等全环节。所有制度均经院务会讨论通过后印发至各科室，确保执行标准统一。同时，将医疗废物管理纳入科室月度考核指标，与绩效挂钩，2023年因分类不规范问题扣减相关科室绩效3次，涉及金额1200元，有效强化了制度约束力。

二、分类收集与登记管理情况

（一）分类容器配置与使用

全院各科室均按规范配置了黄色感染性废物袋（240L）、利器盒（50L）、黑色生活垃圾袋（240L），其中感染性废物袋标注感染性废物字样及警示标识，利器盒标注损伤性废物字样，标识清晰、无破损。经检查，门诊输液室、外科处置室、检验科等重点科室容器配置符合要求，未发现使用破损容器或非专用袋的情况。但儿科门诊治疗室存在1个感染性废物袋标识模糊问题，已当场更换。

（二）分类收集操作规范

临床科室严格执行日产日清原则，感染性废物袋装载量不超过3/4，利器盒装载量不超过3/4时及时封口。现场检查发现：

-门诊输液室：护士在操作后及时将使用后的输液器（带针头）放入利器盒，未被血液、体液污染的输液瓶（袋）单独放置于可回收未被污染塑料类收集箱，分类准确率98%，但1名新入职护士将未被污染的压舌板混入感染性废物袋，已现场纠正并培训。

-外科处置室：换药产生的纱布、棉球等感染性废物规范装入黄色袋，废弃的手术刀片、缝合针等损伤性废物装入利器盒，未发现混装现象。

-检验科：实验室废弃的病原体培养基、标本保存液等病理性废物规范装入双层黄色袋，外层标注病理性废物，交接时称重记录完整；废弃的载玻片、试管等损伤性废物装入利器盒，封口后标注日期、科室，符合要求。

（三）交接登记管理

各科室与后勤转运人员实行双签字交接制度，登记内容包括医疗废物种类、重量、交接时间、交接人等信息，登记本保存于科室治疗室专柜。查阅2023年9月至10月登记记录，所有科室均能规范填写，无缺项、漏项，其中9月20日内科病房因夜班护士疏忽，未记录病理性废物重量，已要求补记并对当事人进行批评教育。后勤转运人员与医疗废物处置单位（XX市医疗废物集中处置中心）交接时严格执行《医疗废物转移联单》制度，联单保存完整，保存期限已满3年的联单已按规定移交档案室归档。

三、暂存点管理与转运情况

我院医疗废物暂存点位于院区东侧，建筑面积15㎡，远离医疗区、食品加工区和人员活动区，符合封闭、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏要求。暂存点内设置紫外线消毒灯（每日照射2次，每次30分钟）、消毒喷雾器（每日喷洒含氯消毒液2次），地面为防渗漏环氧树脂材质，无破损、无污渍。检查暂存点消毒记录，9月至10月消毒时间、操作人员、消毒方式记录完整，未发现漏消情况。

转运方面，后勤保障科配备专用转运推车2辆（1辆备用），推车表面每日用500mg/L含氯消毒液擦拭2次，转运过程中覆盖防遗撒篷布。医疗废物暂存时间严格控制在48小时内，2023年1月至10月平均转运周期为24小时，未出现超期存放问题。与XX市医疗废物集中处置中心签订的处置协议在有效期内（2023年1月1日-2025年12月31日），处置费用按重量结算，2023年1月至10月累计处置医疗废物1.2吨，费用已全额支付。

四、人员培训与防护情况

2023年共开展医疗废物管理培训4次（1月、4月、7月、10月），培训对象覆盖医生、护士、保洁员、后勤转运人员等85人次，培训内容包括《医疗废物管理条例》解读、分类方法实操、职业暴露防护、应急处置流程等。培训方式采