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XX科室医疗质量、安全管理持续改进记录本

2023年1月

改进主题：病历书写规范性及内涵质量提升

问题来源：12月科室质控小组抽查住院病历50份（其中手术病历28份），结合医院病案管理科反馈，主要问题如下：

1.手术记录书写不规范：28份手术病历中，7份存在关键操作步骤描述简略（如腹腔镜胆囊切除术中未记录胆囊三角分离方式、出血点处理方法）；3份未准确记录术中出血量（仅标注“少量”，未量化数值）；2份手术记录医师签名与实际术者不符（实习医师代签）。

2.术后首次病程记录延迟：15份术后病历中，5份记录时间超过术后6小时（规定≤3小时），2份未分析术后生命体征变化（如血压波动未结合手术创伤评估）。

3.辅助检查结果分析缺失：32份非手术病历中，10份未在病程记录中对异常检验结果（如肌酐升高、白细胞降低）进行病因分析或处理措施记录；8份影像学报告（CT/MRI）结论与临床诊断关联性描述不足（仅抄写报告结论，未结合病情解读）。

根本原因分析：

-低年资医师（工作≤3年）占比35%，对《病历书写基本规范》掌握不扎实，尤其对手术记录、术后病程等核心病历的书写要求理解片面；

-上级医师审核流于形式，3例代签问题中，主刀医师未及时核对签名页，存在“重结果、轻过程”的审核习惯；

-科室未建立病历书写模板库，青年医师缺乏可参照的规范范例；

-信息化系统未设置病历关键节点提醒（如术后3小时未完成病程记录无弹窗提示）。

改进措施：

1.培训与考核：1月10日组织“核心病历书写规范”专题培训（主讲人为科室医疗组长+病案科质控专家），覆盖全体医师（共18人）；培训后3个工作日内完成闭卷考核（内容含手术记录模板、术后病程重点、检验结果分析要点），未达标者（85分）需接受一对一辅导并补考。

2.模板优化：1月15日前由医疗组长牵头，结合本科室常见术式（腹腔镜胆囊切除、胃癌根治术等）制定标准化手术记录模板（含操作步骤、出血量量化标准、器械使用记录项）；非手术病历增加“检验/影像结果分析”固定栏目（系统嵌入模板）。

3.审核机制强化：实行“三级审核”——住院医师完成初稿后，主治医师即时审核（术后病历2小时内），医疗组长终末审核（出院前12小时）；设置审核问题清单（如“手术步骤是否完整”“检验分析是否到位”等），审核人需勾选并签字确认。

4.信息化支持：联系信息科于1月20日前在电子病历系统中增加“术后病程记录超时提醒”（术后2小时未完成触发一级提醒，2.5小时触发二级提醒至医疗组长）；手术记录签名栏关联医师权限（非术者无法完成电子签名）。

实施情况：

-培训参与率100%，考核平均分92.6分（3人补考通过）；

-完成4类常见手术记录模板（含操作细节示例）及非手术病历分析栏设置，1月18日起全员使用；

-1月21日-31日期间，信息化提醒触发12次（均在3小时内完成记录），未再出现代签问题；

-质控小组抽查1月下旬病历30份（手术病历17份），手术记录关键步骤完整率由60.7%提升至94.1%，术后病程记录按时完成率由66.7%提升至100%，检验/影像分析缺失率由31.2%降至6.7%。

效果评价：

本月改进措施有效提升了病历内涵质量，核心问题整改率达85%以上，但仍存在2份病历检验分析深度不足（仅记录“继续观察”，未明确观察指标），需在2月质控中重点关注。

2023年2月

改进主题：围手术期患者安全管理强化

问题来源：1月科室不良事件上报3例（均为非计划再次手术），结合手术安全核查记录、麻醉访视单及术后并发症讨论，主要问题如下：

1.术前评估不全面：3例非计划再手术中，2例为老年患者（75岁、82岁），术前未充分评估心功能（仅查心电图，未行BNP检测及心脏超声），术后出现急性左心衰；1例为糖尿病患者（HbA1c8.5%），术前血糖控制方案未与内分泌科会诊，术后切口愈合不良需二次清创。

2.手术安全核查执行不到位：1月抽查20台手术核查记录，5台未在麻醉实施前核查患者过敏史（仅口头询问未核对病历）；3台未确认术中特殊用物（如吻合器型号、植入材料批号）；1台因护士忙于准备器械，核查时间延迟至切皮前5分钟（规定≥切皮前10分钟）。

3.术后监护衔接薄弱：8例大手术患者术后返回病房时，麻醉医师与病房护士交接仅口头描述“生命体征平稳”，未同步书面记录（如术中出血量、输液量、尿量）；2例患者术后2小时出现血压下降（由120/80mmHg降至90/60mmHg），因无术中容量数据参考，补液方案调整延迟。

根本原因分析：

-多学科协作意识不足，对老年、合并基础疾病患者的术前评估依赖本科室经验，未主动启动MDT（多学科