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中医护理文书书写规范（最新版，附模板）

中医护理文书是中医临床护理工作的重要载体，不仅客观记录患者病情变化、护理措施及效果，更集中体现整体观念与辨证施护的中医护理核心思想，是保障医疗质量安全、规范护理行为、维护医患双方合法权益的关键依据，也是护理教学、科研及行业质量评估的重要资料。为统一中医护理文书书写标准，提升护理文书质量，依据《中华人民共和国法典》《病历书写基本规范（试行）》《中医病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》及最新发布的《中西医结合护理文件书写规范》等相关法律法规与行业标准，结合当前中医临床护理实践新形势、新要求，制定本规范。本规范适用于各级各类中医医院、中西医结合医院、综合医院中医科及其他开展中医护理服务的医疗机构护理人员，是中医护理文书书写的统一指导准则。

本规范在制定过程中，充分吸纳全国多家知名中医医疗机构的临床实践经验，聚焦中医护理文书书写中的重点、难点问题，明确各类型文书的书写要求与核心要点。同时配套实用模板，兼顾规范性与实操性，助力护理人员快速掌握书写技巧，确保文书真实、准确、完整、规范，全面彰显中医护理特色。

一、基本要求

中医护理文书书写需遵循客观、真实、及时、准确、完整、规范的核心原则，同时突出中医特色，贴合临床护理实际，规避各类书写风险。

客观真实是护理文书的生命线。书写内容必须以患者实际病情、护理操作及身体反应为依据，严禁主观臆断、虚构数据或篡改记录。无论是症状描述、体征观察还是护理措施执行情况，都要如实记录，确保每一项内容都可追溯、可验证。例如记录患者舌象时，需明确描述舌质颜色、舌体形态、舌苔特征，不得笼统表述为“舌象异常”；记录中医特色护理操作效果时，需客观描述患者的感受及症状变化，避免使用“效果良好”“有所改善”等模糊表述。

及时准确要求护理文书需在护理行为完成后立即书写，避免拖延导致记忆偏差。常规护理记录应在当班内完成，紧急情况如患者病情突变时，需在处置结束后立即记录，明确标注时间至分钟。记录的时间、数据、症状、体征等信息必须准确无误，与医师病历记录、检查检验结果保持一致。例如测量患者体温后，需直接将数值记录于体温单，不得随意估算；执行医嘱时，需准确记录医嘱内容、执行时间及执行护士姓名，确保医嘱执行全程可追溯。

完整规范体现在文书项目填写齐全、内容连贯、术语标准。各类文书的必填项目不得遗漏，如患者基本信息、诊断、护理评估、护理措施、效果评价等核心内容需完整覆盖。书写时需使用规范的医学术语及中医术语，避免使用口语化、生活化表述，例如“拉肚子”需表述为“腹泻”，“上火”需结合辨证表述为“热毒内盛”“阴虚火旺”等。文书字迹需清晰工整，电子文书需规范录入，不得随意涂改；若确需修改，需在修改处签名并标注修改日期，保持修改痕迹清晰可辨。

突出中医特色是中医护理文书与西医护理文书的核心区别。书写过程中，需全程融入中医四诊、辨证施护理念，详细记录中医相关观察内容与护理措施。例如入院评估需完整记录望、闻、问、切四诊信息，护理记录需明确患者证型，结合证型制定并记录情志调护、饮食指导、中医特色护理技术等内容，确保中医护理理念贯穿文书始终。

动态连续要求护理文书需全程记录患者住院期间的病情变化与护理过程，体现护理的连续性。患者病情发生变化时，需及时记录变化情况、新增护理问题、调整后的护理措施及效果；护理措施执行后，需定期评估效果并记录，形成“评估-诊断-计划-实施-评价”的完整护理闭环。例如患者入院时为“风寒感冒”证型，经护理后出现发热加重、咽痛等症状，需及时记录症状变化，重新辨证为“风热感冒”，并记录调整后的饮食指导与护理措施。

隐私保护需严格遵守相关法律法规，文书中涉及患者个人隐私的信息如家庭住址、联系方式、既往病史等，需妥善记录并严格保密，不得随意泄露。电子文书需设置访问权限，建立操作日志，确保患者隐私安全。

二、各类中医护理文书书写规范

（一）入院评估单

入院评估单是患者入院后，责任护士对其进行首次全面评估的记录，是制定辨证施护方案的核心依据。所有入院患者（含急诊绿色通道入院患者）均需填写，首次评估需在患者入院24小时内完成，急诊患者需在入院后立即完成，电子病历需及时归档保存。

基本信息填写需完整准确，包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、入院日期、记录日期、科别、床号、住院号/门诊号等项目，不得有遗漏。其中入院日期与记录日期需精确到小时分钟，确保时间节点清晰。

诊断部分需分别填写中医诊断及证型、西医诊断。中医诊断需规范书写病名与证型，例如“腰痛气滞血瘀证”“咳嗽风热犯肺证”；若存在多个中医诊断，需明确主要诊断与次要诊断。西医诊断需填写主要诊断1-2个，若有并发症可一并填写，例如“1.腰椎滑脱症2.右肘关节骨关节炎”。

主诉需简明扼要记录患者最主要的症状（或体征）及持续时间