手术部位标识缺失致术侧错误分析及预防措施.pdfVIP

【经过】

患者50岁。因“右腘窝囊肿”入院，予完善各项术前检查，于7∶30接入手术室，在

“腰硬联合麻醉”下，行“右腘窝囊肿切除术”。

术前医师、麻醉师、护士核对，患者无误，未进行手术部位标识。护士配合麻醉师进行麻

醉，麻醉完成后，巡回护士、手术医师按手术要求将患者摆放为俯卧位（头向前）。医师

站在手术床的右边进行手术，术中未发现囊肿存在。

再次确认术侧，发现因患者在麻醉后摆放，术前仰卧位变为手术时俯卧位，术前仰卧位

手术床的右边为右腿，术中俯卧位手术床的右边为左腿，而医师站在手术床的右边进行手

术，切开的是左侧肢体，术侧开错。

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【分类】

类别：可预防性临床护理不良。

可预防性临床护理不良是指：只要按照现有医疗和护理的专业知识和临床实务，

正确执行相应的医疗和护理过程就可以避免发生相应的患者损伤，却仍然因为临床护理失

误而造成的临床护理不良。

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【分析】

1.直接：麻醉完成后拟手术前，仰卧位摆为俯卧位，手术床的右边由仰卧位时的右

腿变为俯卧位时的左腿，而术前未标识手术部位，致开错术侧。

2.术前应由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、

错误的部位，实施错误的手术，而手术医师术前未标识手术部位。

3.巡回护士、医师在术前安全核对时，发现手术部位未标记，但未及时改正，未对手术

部位进行标识。

4.在切皮前未再次进行手术医师、麻醉师、巡回护士查对。

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【纠正措施】

1.检查手术查对制度的情况。对于查对中发现的问题，发现人为第一责任人，必须

立即停止进入下一步工作流程，进行现场改正。待问题纠正后再继续。

2.检查手术患者查对流程。如流程不完善、细节关注不够，则迅速完善。如流程完善，

当事人未执行，则对当事人有章不循进行处罚。

3.对手术医师、麻醉师、巡回/手术护士进行有效培训，重点在查对制度的内涵与查对流程

中的具体工作方法上。

4.组织全体人员学习手术室安全制度，提醒工作人员重视安全制度的。对有制度不

的个人进行个别教育并进行相应处罚。

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【预防措施】

1.查对制度是护理管理的制度之一，可杜绝50%的护理差错事故。手术室每周开展

护理查对制度专项质控。对手术室工作流程中查对制度的进行逐项检查，每周进行反

馈。

2.手术室定期进行相关护理风险案例分析、讨论，警钟长鸣，对全体人员起到警示作用。

3.手术室每年对查对制度涉及的相关方进行手术查对内容、流程、方法进行培训，特别

是新入职的医师、护士。并对培训效果进行检查、考核。