XX医院关于医疗乱象专项整顿的自查报告.docxVIP

XX医院关于医疗乱象专项整顿的自查报告

为深入贯彻落实国家卫生健康委等八部门《关于开展医疗乱象专项整治工作的通知》要求，我院严格对照《医疗质量安全核心制度要点》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《医疗保障基金使用监督管理条例》等文件精神，于2023年6月至9月开展为期3个月的医疗乱象专项整顿自查工作。本次自查覆盖门诊、急诊、住院、医技、药剂、收费、医保等全流程环节，通过病历抽查、系统数据比对、患者访谈、科室交叉检查等方式，累计核查门诊处方12356份、住院病历4892份、收费单据36781条、药械出入库记录215批次，访谈患者及家属897人次，现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织实施情况

为确保自查工作全面深入，我院成立由院长任组长、分管医疗、纪检、医保的副院长任副组长，医务科、质控科、纪检监察科、医保办、财务科、药学部、设备科等12个部门负责人为成员的专项整顿领导小组，制定《XX医院医疗乱象专项整顿自查方案》，明确全面覆盖、重点突破、立行立改的工作原则。领导小组下设综合协调组、医疗质量组、收费监管组、行风督查组4个专项工作组，分别负责统筹调度、医疗行为规范核查、收费及医保基金使用监管、从业人员廉洁从业督查。

自查期间，领导小组召开专题会议6次，印发《自查问题清单模板》《重点核查指标对照表》等指导性文件，组织全院职工开展《九项准则》《医保基金使用规范》专题培训4场，覆盖1600余人次；建立日汇总、周通报、月总结工作机制，通过OA系统、院内公告栏实时公示整改进度，确保责任到人、整改到位。

二、重点领域排查情况

（一）医疗服务行为规范情况

1.诊疗合理性核查：抽取2023年1-5月全院各临床科室门诊处方12356份，重点检查是否存在超适应症用药、重复开药、大处方等问题。经统计，门诊处方平均用药品种数2.1种，基本药物占比68%，均符合《处方管理办法》要求；但发现呼吸内科2份处方存在超疗程开具抗生素（阿奇霉素连续开具14天）、心内科1份处方存在重复开具同类降压药（苯磺酸氨氯地平与左旋氨氯地平联用）问题。

抽取住院病历4892份，重点核查手术指征、检查项目必要性及治疗方案合理性。结果显示，Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例9.8%（目标值≤30%），符合规范；但骨科3份病历存在无明确指征行腰椎MRI检查（患者仅主诉腰部轻度酸痛，X线已排除骨折）、普外科2份病历存在术后连续7天使用三代头孢（无感染证据）等过度检查、过度治疗问题。

2.病历质量检查：通过电子病历系统调取2023年1-5月归档病历，重点检查病历书写及时性、完整性及逻辑性。甲级病历率93.6%（较2022年同期提升1.2%），但仍存在部分问题：产科5份病历存在产后出血记录不详细（仅记录出血量约200ml，未标注测量方式）、神经外科3份病历存在手术记录与麻醉记录生命体征数据不一致（血压差值达20mmHg）、儿科2份病历存在上级医师查房记录未及时签字确认等问题。

（二）收费及医保基金使用情况

1.医疗收费合规性检查：调取2023年1-5月收费数据36781条，与《医疗服务价格项目规范（2022版）》比对，发现以下问题：口腔科存在3例牙齿洁治与牙周刮治重复收费（实际仅进行洁治操作）、康复科存在2例低频脉冲电治疗分解收费（将单次治疗拆分为2次计费）、急诊科存在1例静脉注射超标准收费（多收5元/次），涉及金额共计485元。

2.医保基金使用规范性检查：通过医保智能审核系统筛查可疑数据，结合病历及收费单据人工复核，发现内分泌科1例将普通门诊挂为专家门诊（多收诊查费10元）、肾内科1例将中药熏洗治疗串换为中药塌渍治疗（多报销15元）、骨科1例无指征使用医保目录外高值耗材（患者未签署自费同意书），涉及医保基金共计235元。

（三）药械采购与使用管理情况

1.药品合理使用检查：调取2023年1-5月药品使用数据，重点核查抗菌药物、辅助用药、高值药品使用情况。抗菌药物使用强度（DDDs）为38.6（目标值≤40），基本达标；但呼吸内科存在1例无指征使用碳青霉烯类抗生素（患者仅为社区获得性肺炎，病原体未明确）、肿瘤内科存在1例超剂量使用靶向药物（曲妥珠单抗剂量超出说明书推荐量20%）。

2.高值医用耗材管理检查：抽查骨科、心内科、眼科高值耗材出入库记录215批次，核对使用量与库存量匹配度，发现骨科存在2批次关节假体使用记录与手术病历未完全对应（1例术前备2个假体，实际使用1个，未及时办理退库）、心内科存在1批次心脏支架扫码上传延迟（术后24小时未完成医保系统登记）。

（四）行业作风建设情况

1.廉洁从业情况检查：通过内部举报平台、患者满意度调查、医务人员自查自纠等方式，收集相关线索。2023年1-5月共收到患者投