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超声内镜检查知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

为帮助您充分了解超声内镜检查（EndoscopicUltrasound，EUS）的相关信息，以便自主做出医疗决策，我们将通过以下内容向您详细说明检查的目的、操作过程、潜在风险与并发症、替代检查方案及您的权利与义务等事项。请您仔细阅读并与医生充分沟通后，再决定是否签署本同意书。

一、超声内镜检查的目的与意义

超声内镜检查是将微型高频超声探头安置于内镜前端，通过内镜直接观察消化道黏膜表面病变的同时，利用超声扫描获取消化道管壁各层结构及周围邻近器官（如胰腺、胆道、肝脏、淋巴结等）的超声图像，从而对病变的性质、侵犯深度、周围组织累及情况及远处转移进行综合评估的一种先进检查技术。

您本次接受超声内镜检查的具体临床指征为：__________（如“发现胃体溃疡，需评估溃疡浸润深度及周围淋巴结情况”“胰腺占位性病变，需明确病变性质及与周围血管关系”“胆道梗阻，需排查胆管结石或肿瘤”等）。通过本项检查，医生可更精准地判断病变的良恶性、分期（如消化道早癌的T分期）、是否存在局部转移（如淋巴结肿大），为后续治疗方案的制定（如内镜下切除、外科手术、放化疗等）提供关键依据。相较于普通胃肠镜、腹部超声、CT或MRI等检查，超声内镜的优势在于：

1.高频超声探头（通常5-20MHz）可清晰显示消化道管壁的5层结构（黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层），对早期肿瘤的浸润深度判断准确率可达80%-90%；

2.可在直视下对消化道壁及邻近器官的病变（如胰腺小肿瘤、黏膜下隆起）进行超声引导下细针穿刺活检（EUS-FNA），获取组织学或细胞学标本，提高诊断准确率；

3.对胆胰系统微小病变（如直径＜1cm的胆管结石、胰腺神经内分泌肿瘤）的检出率优于传统影像学检查。

二、超声内镜检查的操作流程与术前准备

（一）术前准备

1.禁食禁水：为确保检查时消化道视野清晰，需严格禁食6-8小时（如上午检查，前一日22:00后禁食；下午检查，当日6:00后禁食），禁水2小时以上（糖尿病患者可少量饮用清水送服降糖药，需提前告知医生）。

2.病史与药物核对：请如实告知医生您的既往病史（如心脏病、高血压、哮喘、凝血功能障碍、药物过敏史等）及当前服用的药物（如抗凝药、抗血小板药、降压药、降糖药等）。若长期服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等影响凝血功能的药物，需根据医生评估决定是否停药或调整方案（通常需停药5-7天，具体以医生指导为准）。

3.术前用药：为减少消化道分泌物、缓解紧张情绪，可能会在检查前10-15分钟口服祛泡剂（如西甲硅油）以消除黏液和气泡，含服局部麻醉药（如利多卡因胶浆）减轻咽喉部敏感，或根据您的耐受程度静脉注射小剂量镇静剂（如丙泊酚）实施“无痛”超声内镜（需签署镇静/麻醉同意书）。

4.其他准备：需取下活动义齿、首饰，松开领口及腰带；检查前需完善血常规、凝血功能（如PT、APTT、INR）、感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）等基础检查（急诊或特殊情况除外）。

（二）操作过程

1.体位与监护：检查时您需取左侧卧位，双腿微曲，头部略低，口含咬嘴以固定内镜。操作过程中，医护人员会持续监测您的心率、血压、血氧饱和度等生命体征。

2.内镜插入与观察：医生通过口腔（或鼻腔，经鼻超声内镜）将超声内镜缓慢插入消化道（食管、胃、十二指肠等），首先通过内镜光学镜头观察黏膜表面是否存在溃疡、隆起、肿物等病变，记录病变的位置、大小、形态。

3.超声扫描：确认病变部位后，将超声探头贴近消化道管壁或病变表面，启动超声功能进行横向或纵向扫描，获取高分辨率的超声图像。若需对消化道外病变（如胰腺、纵隔淋巴结）进行评估，探头可通过胃壁或十二指肠壁透声窗进行扫描。

4.附加操作（如适用）：若超声提示病变需进一步明确性质，医生可能在超声引导下进行细针穿刺活检（EUS-FNA）：通过内镜活检孔道插入穿刺针，在超声实时监控下精准穿刺目标病灶（如胰腺占位、肿大淋巴结），抽取细胞或组织标本送病理检查。穿刺过程中可能需多次调整针道方向以提高取材成功率。

5.操作结束：检查完成后，医生会缓慢退出内镜，清理口腔分泌物。若进行了穿刺活检，需压迫穿刺点数分钟以减少出血风险。

（三）检查时长与术后注意事项

超声内镜检查（不含穿刺）通常需15-30分钟，若需进行穿刺活检或复杂病变评估，时间可能延长至30-60分钟。检查结束后：

-未使用镇静剂者：可在观察30分钟后无不适离院，2小时后可进食温凉流质或软食（如米汤、粥），避免过热、坚硬或刺激性食物；

-使用镇静剂者