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医院外包项目质量评审规范

一、总则

1.1目的与依据

为规范医院外包项目的质量管理，确保外包服务满足临床、患者及医院管理的需求，保障医疗安全，提高服务效率与效益，依据国家相关法律法规、行业标准及本院质量管理体系文件，特制定本规范。本规范旨在建立一套科学、系统、可操作的外包项目质量评审机制，促进外包服务质量的持续改进。

1.2适用范围

本规范适用于本院所有对外包服务项目（以下简称“外包项目”）的质量评审活动。包括但不限于后勤保障、物业管理、设备维护、信息系统服务、部分非核心诊疗辅助服务等通过合同方式委托给外部服务提供方（以下简称“外包商”）承担的项目。

1.3基本原则

医院外包项目质量评审应遵循以下原则：

*客观公正原则：评审过程与结果应基于事实和数据，不受主观因素及外部干扰，确保评审结论的真实性与可信度。

*独立科学原则：评审组织及人员应具备独立性，评审方法应科学合理，符合项目特性及行业惯例。

*系统全面原则：评审内容应覆盖外包项目的全过程及各关键环节，确保评审的完整性。

*注重实效原则：评审应聚焦于服务质量、安全风险、患者体验及医院实际效益，推动问题解决与质量提升。

*持续改进原则：评审结果应作为外包商考核、合同续签及医院外包管理优化的重要依据，形成PDCA循环，促进外包服务质量的螺旋式上升。

二、组织与职责

2.1评审组织

医院成立外包项目质量评审工作小组（以下简称“评审小组”），由医院质量管理部门牵头，相关职能科室（如后勤保障部、设备科、信息部、护理部、财务部、审计科等）及使用科室代表组成。必要时可邀请院外相关领域专家参与。

2.2职责分工

*质量管理部门：负责本规范的组织实施、解释与修订；统筹评审活动的计划、协调与监督；汇总分析评审结果，提出改进建议；建立外包项目质量评审档案。

*评审小组：根据评审计划，具体实施外包项目的质量评审工作；收集、核实评审数据与信息；对照评审标准进行客观评价，形成评审意见和报告；跟踪验证问题整改情况。

*相关职能科室：作为外包项目的归口管理部门或专业技术支持部门，负责提供专业意见，参与相关领域外包项目的评审，并对评审中发现的问题进行指导与跟进。

*使用科室：作为外包服务的直接接收方和体验方，负责提供日常使用过程中的质量反馈，参与评审，并对整改措施的落实情况进行验证。

*外包商：配合医院评审工作，提供真实、完整的资料与数据，对评审发现的问题及时进行整改，并提交整改报告。

三、评审内容与流程

3.1评审分类与周期

外包项目质量评审分为日常监控评审、阶段性评审和年度综合评审。

*日常监控评审：由使用科室及归口管理科室负责，对服务过程中的质量指标进行日常记录与评估，发现问题及时与外包商沟通并要求改进。

*阶段性评审：针对项目实施的关键节点（如合同执行中期、重大服务变更后等）进行的评审，由评审小组组织实施。

*年度综合评审：在每个合同年度结束前或合同期满前，对该年度外包项目的整体质量进行全面评审，作为合同续签、终止或调整的重要依据。

3.2评审内容

评审内容应根据外包项目的性质、规模及风险等级确定，主要包括但不限于以下方面：

3.2.1服务质量与绩效

*外包服务是否符合合同约定的质量标准、技术规范及服务承诺。

*服务响应及时性、处理效率与效果。

*服务过程的规范性、稳定性与一致性。

*关键绩效指标（KPIs）的达成情况，如合格率、满意度、故障排除时间等。

3.2.2医疗安全与院感控制

*外包服务过程中是否存在医疗安全隐患，是否采取有效防范措施。

*涉及患者隐私保护的措施与执行情况。

*院感控制相关规定的遵守情况（如保洁消毒、废弃物处理等）。

*安全培训、应急预案及演练情况。

3.2.3人员资质与管理

*外包商派驻人员的专业资质、技能水平是否符合岗位要求。

*人员稳定性、敬业精神及服务态度。

*人员健康状况管理及职业防护措施。

3.2.4成本控制与效益

*服务收费的合理性与合规性，是否符合合同约定及市场行情。

*外包项目为医院带来的直接与间接效益，包括效率提升、成本节约等。

*资源利用的合理性。

3.2.5合同履行与沟通协调

*外包商对合同条款的遵守情况，包括服务范围、期限、双方权利义务等。

*外包商与医院相关科室的沟通协作顺畅度。

*问题整改的及时性与有效性。

3.2.6患者与员工满意度

*通过问卷调查、座谈会、意见箱等多种方式收集患者及家属对服务的满意度。

*医院内部员工对服务的满意度评价。

3.3评审流程

3.3.1评审准备

*评审小组根据年度计划或特定需求，确定评审项目、