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护理文书标准格式与操作流程

护理文书作为医疗文书的重要组成部分，是护理人员在临床护理工作中对患者病情观察、护理措施落实、治疗效果及健康教育等过程的客观、真实、完整、及时、准确的文字记录。它不仅是医疗质量和护理水平的直接反映，也是医疗纠纷处理、法律诉讼中的重要依据。因此，规范护理文书的书写格式与操作流程，对于保障医疗安全、提升护理质量具有至关重要的意义。

一、护理文书的基本要求与标准格式

护理文书种类繁多，但其书写均应遵循以下基本原则：真实性、客观性、及时性、规范性、完整性、准确性、合法性。

（一）护理文书的通用标准

1.内容真实准确：记录的内容必须是患者的真实情况，数据准确无误，避免主观臆断和猜测。观察到什么，做了什么，患者有何反应，均应如实记录。

2.记录及时完整：护理活动结束后应立即记录，不得拖延或提前，更不能漏记。记录应连续、完整，体现护理工作的动态过程。

3.格式规范统一：按照医疗机构规定的统一格式和要求书写，项目填写齐全，字迹清晰，语句通顺，标点正确。

4.表述简明扼要：使用医学术语和规范的书面语言，避免口语化、模糊不清或易引起歧义的表述。

5.签名清晰可辨：每项记录后均需签署执行护士的全名，并注明日期和时间（具体到分钟）。

（二）常用护理文书的标准格式概要

1.体温单：

*眉栏：准确填写患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息。

*日期与时间：纵向为日期，横向为时间，按24小时制记录。

*体温、脉搏、呼吸曲线：按规定符号和单位（℃、次/分）准确绘制。体温不升、高热惊厥等特殊情况需在备注栏注明。

*血压、体重、身高：按医嘱和护理常规测量并记录。新入院患者应测量体重并记录，住院期间根据病情变化或医嘱测量。

*出入液量、大便次数、小便次数：准确记录24小时总出入量，大便次数（未解或失禁需注明），小便次数（导尿患者记录尿量）。

*特殊项目：如手术、分娩、转科、入院、出院、死亡等，均需在相应时间栏内用规定符号或文字记录。

2.医嘱执行单：

*眉栏信息：同体温单。

*医嘱内容：包括医嘱日期、时间、医嘱内容（药物名称、剂量、用法、时间，检查、治疗、护理级别、饮食等）、医嘱医师签名。

*执行记录：执行护士在核对无误后执行，并签署执行时间和护士全名。对临时医嘱，执行后需注明执行时间和签名；对长期医嘱，首次执行需注明时间和签名，后续按医嘱频次执行并记录。

*查对标记：通常设有查对栏，供双人查对或执行后标记。

3.护理记录单：

*眉栏信息：同前。

*记录日期与时间：每次记录均需注明具体日期和时间（精确到分钟）。

*记录内容：

*一般患者护理记录：记录患者的病情变化、主诉、重要的生命体征、各项检查结果、治疗护理措施（如给药、输液、吸氧、雾化、引流、伤口护理等）及其效果、患者的反应、心理状态、睡眠、饮食等。

*危重患者护理记录：除上述内容外，还需根据病情严密观察并记录生命体征、出入液量、用药情况、特殊治疗（如机械通气参数、血液净化参数等）、病情动态变化、抢救经过等，记录频次根据病情确定，必要时随时记录。

*手术护理记录单：记录术前准备、术中配合、术后交接等情况，包括患者信息核对、皮肤情况、带入物品、术中出血量、尿量、输液量、用药、器械敷料清点等。

4.护理评估单（入院评估单）：

*一般资料：患者基本信息、入院方式、入院诊断、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、社会心理状况等。

*生理评估：从头到脚或按系统（呼吸、循环、消化、神经、泌尿、皮肤、运动等）进行评估，记录各项体征、功能状态。

*护理诊断/问题：根据评估结果，提出主要的护理诊断或护理问题。

5.护理计划单：

*根据护理诊断/问题，制定相应的护理目标、护理措施、评价方法和时间。应具有针对性和可操作性，并根据患者病情变化及时调整。

6.健康教育记录单：

*记录对患者及家属进行健康教育的内容、方式、时间、患者及家属的理解程度和反馈。内容应包括疾病知识、用药指导、饮食指导、活动与休息、康复锻炼、自我护理技能、出院注意事项等。

二、护理文书书写的操作流程与规范

护理文书的书写是一个系统性的工作流程，需要严谨细致的态度和规范的操作。

（一）信息获取与核实

1.观察与评估：通过对患者的密切观察、体格检查，获取第一手资料。

2.沟通与询问：与患者、家属进行有效沟通，了解病情变化、主诉、需求等。

3.查阅资料：核对医嘱、病历、检查报告等，确保信息的准确性。

4.双人核对：对于关键信息，如执行医嘱（尤其是给药）、输血、特殊检查等，必须执行双人核对制度，确保无误。

（二）记录与书写

1.及时记录：护