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一例老年2型糖尿病患者社区获得性肺炎抗感染治疗的临床药学实践

摘要

本文通过临床药师参与一例老年2型糖尿病患者合并社区获得性肺炎（CAP）的药物治疗过程，分析了抗感染方案的制定与调整、降糖药物的优化、药物相互作用及不良反应监测等方面的问题。旨在探讨临床药师在特殊人群感染性疾病治疗中的作用，为临床合理用药提供参考。

关键词：临床药学；社区获得性肺炎；2型糖尿病；老年人；合理用药

一、病例介绍

患者基本情况：患者，男性，73岁，因“咳嗽、咳痰伴发热3天”入院。患者3天前无明显诱因出现咳嗽，咳黄白色黏痰，量中等，伴发热，最高体温38.9℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无呼吸困难。自行服用“感冒灵颗粒”后症状无缓解，为求进一步诊治收入院。

既往史：有“2型糖尿病”病史10余年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid，格列美脲片2mgqd”控制血糖，平时血糖控制尚可（空腹血糖约7-8mmol/L，餐后2小时血糖约10-12mmol/L）。有“高血压病2级”病史8年，口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制平稳。否认药物及食物过敏史。

入院查体：T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP145/85mmHg。神志清楚，精神欠佳。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：WBC12.5×10?/L，N%85.6%，Hb130g/L，PLT230×10?/L。

空腹血糖：13.8mmol/L。

肝肾功能、电解质基本正常。

胸部CT：右下肺可见斑片状高密度影，考虑炎症。

痰涂片：革兰氏阳性球菌（++），革兰氏阴性杆菌（+）。

入院诊断：1.社区获得性肺炎（右下肺）；2.2型糖尿病；3.高血压病2级（很高危组）。

二、治疗过程与药学监护

（一）初始治疗方案制定

主管医师根据患者年龄、症状、体征及辅助检查，考虑为社区获得性肺炎，结合患者有2型糖尿病基础疾病，属于CAP重症风险人群。根据《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）》，初始经验性抗感染治疗选择“注射用头孢哌酮舒巴坦钠（1.5gq8hivgtt）联合盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液（0.5gqdivgtt）”。同时给予氨溴索注射液化痰、对乙酰氨基酚片退热对症治疗，并继续沿用入院前降糖、降压方案。

临床药师介入：

临床药师查阅病历后，对初始抗感染方案进行评估：

1.头孢哌酮舒巴坦：对革兰氏阴性菌（包括产β-内酰胺酶菌株）和部分革兰氏阳性菌有良好抗菌活性，舒巴坦可增强头孢哌酮对耐药菌株的敏感性。

2.左氧氟沙星：呼吸喹诺酮类，对CAP常见病原体（包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体如支原体、衣原体等）均有覆盖，且具有较好的组织穿透力。

3.联合用药合理性：对于有基础疾病的老年CAP患者，联合用药可覆盖更广谱的病原体，尤其是考虑到痰涂片提示革兰氏阳性球菌和阴性杆菌混合感染可能。该联合方案在指南中亦有推荐，具有一定合理性。

药学建议：

1.血糖监测：患者入院时空腹血糖明显升高（13.8mmol/L），考虑与感染应激状态有关。建议加强血糖监测（每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖），根据血糖结果及时调整降糖方案，避免高血糖影响感染控制及增加并发症风险。

2.药物相互作用：头孢哌酮舒巴坦含有舒巴坦成分，有引起出血风险的可能，尤其与抗凝药物合用时，但该患者目前未使用抗凝药物，风险相对较低。左氧氟沙星与降糖药合用可能影响血糖，需注意监测。

3.不良反应监测：左氧氟沙星可能引起胃肠道反应、中枢神经系统反应及肌腱损伤等，尤其在老年患者中应警惕。头孢哌酮舒巴坦需注意过敏反应及肝功能监测。

（二）治疗方案调整与药学监护

入院第2天：患者仍有发热，体温波动在38.0-38.5℃，咳嗽、咳痰症状无明显改善。血糖监测显示空腹血糖12.5mmol/L，早餐后2小时血糖16.8mmol/L。

医师调整：考虑感染未控制，将头孢哌酮舒巴坦钠剂量调整为2.0gq8hivgtt。

药师评估：剂量调整后需关注患者肾功能（虽然入院时肾功能正常），并继续加强血糖监测。

入院第4天：患者体温较前下降，最高37.8℃，咳嗽减轻，痰量减少，仍为黄黏痰。复查血常规：WBC9.8×10?/L，N%78.2%。痰培养结果回报：肺炎克雷伯菌（ESBLs阴性），对头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、阿米卡星等敏感。空腹血糖10.2mmol/L，餐后血糖波动在13-15mmol/L。

医师调整：根据痰培养结果，抗感染方案不变，继续原方案治疗。鉴于血糖控制不佳，停用格列美脲片，加用胰岛素注射液（生物合成人胰岛素注射液，早8U、午6U、晚6U餐前皮下