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中医住院病案首页填写样本与说明

中医住院病案首页是中医医疗机构医疗文书的重要组成部分，它不仅是患者住院期间诊疗过程的高度概括，也是医疗质量评价、医院管理、医保支付、医学统计及临床研究的关键数据源。规范、准确、完整地填写病案首页，对于提升中医医疗服务水平、保障医疗安全具有重要意义。本文将结合中医特点，对病案首页的填写规范进行详细说明，并辅以样本示例，以期为临床工作者提供实用参考。

一、病案首页基本构成与填写总体要求

中医住院病案首页通常包含患者基本信息、住院诊疗信息、中医特色诊疗信息、费用信息及其他辅助信息等模块。填写时应遵循以下总体要求：

1.真实性：所有信息必须真实反映患者的实际情况和诊疗过程，杜绝虚构、篡改。

2.准确性：数据录入准确无误，尤其是诊断、证型、手术操作、用药等关键信息。

3.完整性：各项必填项目应填写齐全，避免漏项、空项。

4.规范性：使用规范的医学术语、中医病名、证型名称，字迹清晰（手写时），无错别字、自造字。

5.及时性：出院后应在规定时限内完成首页填写与审核。

二、主要项目填写说明与示例

（一）患者基本信息

此部分为识别患者身份的基础信息，务必准确无误。

*姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况：如实填写。出生日期应精确到日。

*身份证号：尽可能采集，对于无身份证的婴幼儿或特殊情况，可填写其他有效证件信息并注明。

*籍贯/现住址/工作单位及地址：详细填写，便于追溯和随访。

*入院日期/出院日期：精确到小时。入院日期为办理入院手续时间，出院日期为患者结束住院、办理出院手续的日期。

*入院科别/出院科别：填写患者实际入住和出院时的科室，如“心病科”、“脾胃病科”、“骨伤科”等。

*床号：患者住院期间的实际床位号。

*联系人及关系、电话：填写主要联系人信息，确保畅通。

示例：

*姓名：张三

*性别：男

*出生日期：XXXX年X月X日

*民族：汉族

*婚姻状况：已婚

*入院日期：XXXX年X月X日10:30

*出院日期：XXXX年X月X日09:00

*入院科别：脾胃病科

*出院科别：脾胃病科

*床号：12床

（二）住院过程信息

*门（急）诊诊断：患者入院前在门诊或急诊就诊时，接诊医师所作出的初步诊断。应包括中医病名和（或）西医病名。

*示例：胃脘痛（西医：慢性胃炎）

*入院途径：如门诊、急诊、转诊（院内/院外）、其他等。

*入院情况：根据患者入院时的病情严重程度选择，如“一般”、“急”、“危”。

*住院天数：从入院日期到出院日期的实际天数，按整数计算。

*是否有出院31天内再住院计划：根据患者病情和诊疗计划选择“是”或“否”，如为“是”，需注明计划再住院日期及原因。

（三）诊疗信息（核心部分）

1.主要诊断及次要诊断

*主要诊断：指患者本次住院就医的主要原因，是对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病（或中医病证）。

*中医主要诊断：应填写规范的中医病名（如：中风病、咳嗽病、消渴病），并在其后的“证型”栏内填写相应的中医证型（如：风痰阻络证、风热犯肺证、气阴两虚证）。若中医病名不明确，也可暂以主要症状（如：发热待查）作为临时诊断，但应尽快明确。

*西医主要诊断：填写经住院确诊的主要西医疾病名称。

*次要诊断：指除主要诊断以外的其他并存疾病、并发症或伴随症，这些疾病也需要住院期间给予诊疗或对本次住院诊疗及预后有影响。

*中医次要诊断和西医次要诊断填写要求同主要诊断。

示例：

*中医主要诊断：中风病-证型：气虚血瘀证

*西医主要诊断：脑梗死（急性期）

*中医次要诊断：眩晕病-证型：肝阳上亢证

*西医次要诊断：高血压病3级（很高危组）

2.中医特色诊疗信息

这是中医病案首页区别于西医病案首页的关键部分。

*中医辨证：

*病名：列出本次住院期间诊断的所有中医病名（包括主要和次要）。

*证型：对应每个中医病名，列出其证型。证型名称应规范，如“风寒束表证”、“肝郁脾虚证”、“肾精不足证”等。

*治则治法：针对主要诊断的证型所确立的治疗法则和具体治法。如“益气活血，通络熄风”、“清热化痰，宣肺止咳”。

*中药处方：

*主要方剂：记录住院期间作为核心治疗的方剂名称，可写古方名或经验方名。如“补阳还五汤加减”、“天麻钩藤饮加减”。

*中药饮片总剂数：住院期间患者服用的中药饮片总剂数。

*中医非药物疗法：记录住院期间主要采用的中医非药物疗法，如针灸、推拿、拔罐、艾灸、穴位贴敷、中药熏洗等，可选择1-3项主要疗法填写。

示例：

*中医辨证：