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医院留观病历书写规范与培训指南

一、引言

留观病历作为医疗文书的重要组成部分，真实、客观、及时、完整地记录了患者在留观期间的病情变化、诊疗经过及医务人员的处置思路，是医疗质量与安全的直接体现，也是医患沟通、医疗纠纷处理及医学教学科研的重要依据。为进一步规范我院留观病历书写行为，提升病历内涵质量，保障医疗安全，特制定本指南。本指南旨在为全院医务人员提供清晰、可操作的留观病历书写规范，并指导相关培训工作的有效开展。

二、留观病历书写基本要求

留观病历书写应遵循《病历书写基本规范》的总体原则，并结合留观患者的特点，突出“急、快、准、实”的特性。

（一）基本要求

1.客观真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改或隐匿。所有记录均应基于医务人员亲自观察、检查和操作所得。

2.及时准确性：患者入院后，应立即开始书写留观病历。首次病程记录应在患者进入留观室后规定时间内完成。各项观察记录、处置措施及病情变化应及时记录，避免事后补记造成的遗漏或偏差。记录的数据、时间、剂量等信息务必准确无误。

3.完整系统性：病历应包含患者留观期间所有重要的医疗信息，从入院到离院（或转归），形成一个完整的医疗过程记录链。内容应条理清晰，层次分明，体现疾病的发生、发展、演变及诊疗思路。

4.规范规范性：使用中文和医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。避免使用非规范简称或自行编造的词语。涉及的检查结果、医嘱等应与实际执行情况一致。

5.重点突出性：针对留观患者病情特点，重点记录其主要症状、阳性体征、关键辅助检查结果、重要医嘱变更、病情变化及处理措施、医患沟通情况等。

三、留观病历主要内容与书写规范

（一）患者基本情况与病史采集

1.患者基本信息：准确填写姓名、性别、年龄、民族、职业、籍贯或现住址、联系电话、主要陪伴者及关系等。

2.主诉：简明扼要地记录促使患者本次就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。力求精炼，能概括主要问题。

3.现病史：详细记录本次发病的诱因、起病情况、主要症状特点、病情发展变化情况、诊治经过（包括在外院的检查与治疗，应注明检查时间、地点及结果，用药名称、剂量、用法及效果）、伴随症状、一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便等）。对于外伤患者，需详细记录受伤机制、时间、地点及现场处理情况。

4.既往史：简要记录与本次疾病相关的重要既往疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史（药物及其他物质）。对于慢性病患者，应记录其疾病控制情况及目前用药。

5.个人史、婚育史、家族史：根据患者病情及年龄、性别等因素，选择性记录有临床意义的内容。

（二）体格检查

1.一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、神志、精神状态、体位等。

2.系统检查：按照头颈部、胸部（心肺）、腹部、脊柱四肢、神经系统等顺序进行。重点记录与主诉及诊断相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。避免不必要的重复和繁琐。

（三）辅助检查

1.入院前检查：详细摘录患者入院前（尤其是近期）在本院或外院所作的有重要参考价值的检查结果，注明检查日期、机构及项目名称。

2.留观期间检查：及时记录留观期间所做的各项检查（如血常规、生化、影像学检查等）的项目名称、检查日期、主要结果。对重要的阳性结果或有临床意义的阴性结果应重点描述。

（四）诊断

1.初步诊断：根据患者入院时的病史、体格检查及已有辅助检查结果作出的诊断。诊断应规范，使用公认的疾病名称。如有多个诊断，应按主次或疾病发展顺序排列，主要诊断在前。

2.诊断依据：简要列出支持初步诊断的主要临床表现、阳性体征及辅助检查结果。

3.鉴别诊断：根据患者的临床表现和初步诊断，列出需要鉴别的疾病，并简述鉴别要点。

（五）留观诊疗计划与措施

根据初步诊断和患者病情，制定具体的留观期间诊疗计划。内容应包括：

1.病情监测：明确需要监测的生命体征、症状及实验室指标，规定监测频次。

2.检查项目：计划进行的进一步检查项目及目的。

3.治疗方案：包括药物治疗（具体药物名称、剂量、用法、频次、途径）、非药物治疗（如吸氧、物理降温、清创换药等）、对症支持治疗措施。

4.护理要点：如卧床休息、饮食指导、心理护理等。

（六）留观期间病程记录

病程记录是反映患者留观期间病情变化、诊疗措施及效果的动态记录，应根据病情变化及时书写。

1.首次病程记录：患者入观后及时完成。内容应包括：简要病情摘要（主诉、主要病史、重要体征、关键辅助检查结果）、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划与措施。

2.常规病程记录：根据患者病情轻重程度确定记录频次。病情稳定者可每日记录一次，重点记录患者一般情况、症状体征变化、治疗效果、有无新的病情变化及处理措施、检查结果回报及分析、当日诊