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肩袖损伤诊疗路径及相关表单设计

肩袖损伤作为肩关节疼痛和功能障碍的常见原因，其诊疗过程需要遵循科学、系统的路径，以确保患者得到精准、高效的治疗。同时，规范的表单设计是保障诊疗流程顺畅、信息记录完整、医疗质量可控的重要工具。本文将从肩袖损伤的临床评估、诊断、治疗决策到康复随访，系统阐述其诊疗路径，并结合临床实践，探讨相关表单的设计要点与应用价值。

一、肩袖损伤诊疗路径

（一）临床评估与诊断

肩袖损伤的诊断始于详细的临床评估，这是后续一切诊疗决策的基础。我们不能仅凭单一的症状或检查就下结论，需要将各项信息综合考量。

1.病史采集：

*主诉：重点关注肩关节疼痛的性质、部位、持续时间、加重及缓解因素。夜间痛、抬臂痛、负重痛是常见的主诉。

*受伤机制：了解是否有明确的外伤史，如跌倒时手撑地、肩部直接撞击，或是否为反复劳损所致，如长期从事overhead动作的职业或运动。

*症状演变：疼痛和功能障碍是逐渐加重还是突发？是否经过治疗，效果如何？

*既往史：有无肩部手术史、长期使用激素史、糖尿病史等可能影响肩袖愈合的因素。

*功能需求：了解患者的日常活动水平、职业特点及运动需求，这对于治疗方案的选择至关重要。一个需要频繁肩关节活动的年轻运动员和一位活动量较小的老年人，其治疗目标和耐受程度会有显著差异。

2.体格检查：

*视诊：观察肩关节有无肿胀、畸形（如方肩提示脱位）、肌肉萎缩（特别是冈上肌、冈下肌），以及肩胛骨的位置和动态活动时有无异常。

*触诊：检查肩峰下、结节间沟、盂肱关节等部位有无压痛，判断压痛的具体位置和范围。

*肩关节活动度（ROM）评估：主动与被动活动度的测量，包括前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋。注意对比双侧，以及活动过程中是否存在疼痛弧（通常在60°-120°外展时出现）。

*特殊检查：针对肩袖各肌腱的特殊试验，如：

*冈上肌：空罐试验（Jobetest）、落臂试验（Droparmtest）

*冈下肌/小圆肌：外旋抗阻试验（Externalrotationresistancetest）、lift-off试验、hornblower试验

*肩胛下肌：Napoleon试验（压腹试验）、lift-off试验

*其他相关检查：如撞击试验（Neertest,Hawkins-Kennedytest）以排除肩峰下撞击综合征，盂肱关节稳定性检查等，以鉴别诊断。

（二）影像学检查

临床评估后，通常需要影像学检查来明确诊断和评估损伤程度。选择何种检查，需根据临床怀疑程度和实际需求来定。

1.X线片：作为常规初步检查，可评估肩关节骨性结构，如肩峰形态（是否存在钩型肩峰）、肩峰下间隙宽度、有无骨赘形成、肱骨大结节有无囊性变或骨赘、肩关节退变情况等，有助于排除其他骨性病变。

2.超声检查（US）：具有实时、动态、便捷、可重复性好及无辐射等优点，能清晰显示肩袖肌腱的厚度、连续性、内部回声及血流情况，对肩袖撕裂的诊断敏感性和特异性均较高，尤其适用于动态评估和治疗后随访。但对检查者的技术依赖性较强。

3.磁共振成像（MRI）：目前诊断肩袖损伤最准确的影像学方法，能清晰显示肩袖肌腱的形态、信号改变，明确撕裂的部位、大小、程度（部分撕裂或全层撕裂）、肌腱回缩情况、肌肉脂肪变性程度等，为治疗方案的制定提供重要依据。磁共振关节造影（MRA）可进一步提高部分撕裂的检出率。

在临床实践中，我们强调影像学与临床评估的结合，避免仅依赖影像学报告而忽视临床症状和体征。

（三）诊断与分型

结合病史、体格检查和影像学结果，即可做出肩袖损伤的诊断。明确诊断后，还需对损伤进行分型，以指导治疗：

1.按损伤程度分型：

*肩袖肌腱炎/肌腱病

*部分厚度撕裂（关节侧、滑囊侧、肌腱内）

*全层撕裂

2.按撕裂大小分型（常用，以MRI或术中测量为准）：

*小撕裂

*中撕裂

*大撕裂

*巨大撕裂

3.按病程和病理特点分型：如急性创伤性撕裂、慢性退变性撕裂。

（四）治疗决策

肩袖损伤的治疗目标是缓解疼痛、恢复肩关节功能、改善生活质量。治疗方案的选择应个体化，综合考虑患者的年龄、活动需求、症状严重程度、撕裂大小和类型、病程、肌肉萎缩及脂肪变性程度等因素。

1.非手术治疗：

*适应症：对于症状较轻、病程较短、撕裂较小（尤其是部分撕裂）、对肩关节功能要求不高的患者，或存在手术禁忌证的患者，可首先考虑非手术治疗。

*方法：

*休息与活动调整：避免引起疼痛的动作和体位，但应避免长期制动导致肩关节僵硬。

*药物治疗：非甾体抗炎药（NSAIDs）可短期用于缓解疼痛和炎症，但需注