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医疗纠纷中病历资料真实性认定及案例

引言

在医疗纠纷中，病历资料往往是关键证据，其真实性直接影响责任认定与赔偿结果。无论是患者主张医疗机构存在过错，还是医疗机构抗辩自身诊疗行为符合规范，都需要以真实的病历为基础。然而，实践中因病历书写不规范、事后修改、甚至伪造等问题引发的争议屡见不鲜。如何科学认定病历资料的真实性，既是法律问题，也是医学问题。本文将结合法律规定、认定标准及典型案例，系统探讨这一主题，为医患双方及司法实践提供参考。

一、病历资料真实性认定的法律基础与核心价值

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。其本质是对诊疗过程的客观记录，兼具医学专业性与法律证据属性。

（一）法律对病历真实性的明确要求

我国多部法律法规对病历的真实性作出了强制规定。《民法典》第1222条将“伪造、篡改或者销毁病历资料”列为推定医疗机构有过错的情形之一；《医疗纠纷预防和处理条例》第15条明确要求“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料”“任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料”；《病历书写基本规范》则从技术层面细化了要求，如“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨”等。这些规定共同构建了病历真实性的法律框架，既为医疗机构设定了义务，也为司法认定提供了依据。

（二）真实性认定的核心价值

从医患关系角度看，真实的病历是信任的基石。患者基于对病历客观性的信任配合治疗，医疗机构则通过规范记录证明自身诊疗行为。若病历失真，可能导致患者对诊疗过程产生怀疑，甚至引发非理性维权；从司法裁判角度看，病历是认定医疗过错、因果关系的重要依据。例如，在判断医疗机构是否尽到注意义务时，需结合病历中记录的检查项目、用药剂量、病情观察频率等信息综合分析；从医疗质量提升角度看，真实的病历是医学研究与经验总结的原始资料。失真的病历会干扰对疾病规律的总结，影响后续诊疗水平的提高。

二、病历资料真实性认定的标准与方法

认定病历真实性需从形式与实质两个维度展开，既要符合书写规范的形式要求，也要与实际诊疗过程一致。

（一）形式真实性的认定标准

形式真实性主要关注病历的外在表现是否符合法定规范，具体包括以下方面：

书写规范性：需检查病历是否按《病历书写基本规范》要求使用蓝黑墨水、碳素墨水书写（需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔）；门（急）诊病历记录是否由接诊医师在患者就诊时及时完成；住院病历中的入院记录、病程记录、手术记录等是否在规定时间内完成（如入院记录应在患者入院后24小时内完成，手术记录应在术后24小时内完成）。

签名与修改痕迹：病历中的各项记录需由相应医务人员签名，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。修改病历时需保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名。若出现签名缺失、代签，或修改处无签名、原记录被覆盖等情况，可能影响形式真实性。

完整性：病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗措施、病情变化记录、出院或死亡记录等内容。若关键环节（如手术同意书、麻醉记录）缺失，或部分内容被撕页、涂抹，可能构成形式不真实。

（二）实质真实性的认定方法

实质真实性需判断病历内容是否与实际诊疗行为一致，常用方法包括：

文检技术鉴定：通过文件检验技术对病历的笔迹、墨色、纸张等进行鉴定。例如，若病程记录中某段文字的笔迹与经治医师样本笔迹差异明显，可怀疑为他人代笔；若不同时间记录的内容墨色深浅、笔痕特征高度一致，可能存在事后集中补记。

医学专业判断：组织医学专家对病历内容的合理性进行分析。例如，某患者病历记录“术后2小时血压180/110mmHg”，但麻醉记录显示“术毕血压90/60mmHg”，且无升压药使用记录，这种矛盾可能提示病历被篡改。

电子病历技术验证：针对电子病历，可通过系统日志核查修改时间、修改人、修改内容。根据《电子病历应用管理规范（试行）》，电子病历系统需为操作人员分配唯一用户名，并记录所有操作时间、内容及操作人员；对电子病历的修改应保留原内容并显示修改痕迹。若系统日志显示某份病历在纠纷发生后被多次修改，且无合理理由，可推定存在失真。

其他证据佐证：结合患者陈述、在场人员证言、监控录像、检查报告原件等外部证据与病历对照。例如，患者主张“护士未按医嘱注射抗生素”，而病历中记录“已注射”，若护理站监控显示该时间段护士未进入病房，可佐证病历记录不实。

三、常见虚假病历类型及典型案例分析

实践中，病历失真的表现形式多样，以下为几类典型情形及对应案例。

（一）关键数据篡改