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产房护理文件书写规范指引

产房护理文件是产程观察、医疗护理行为以及母婴安全的原始记录，是医疗质量与安全的重要载体，也是法律纠纷中的关键依据。规范、准确、及时、完整地书写产房护理文件，对于保障母婴安全、提升护理质量、促进医患和谐具有至关重要的意义。本指引旨在为产房护理人员提供清晰、实用的书写规范，以期统一标准，减少疏漏。

一、总则

（一）重要性与目的

产房护理文件不仅是对产妇及新生儿在产房期间接受的各项医疗护理服务的客观记录，也是衡量护理质量、进行医疗质量控制、开展临床教学与科研的重要资料。在发生医疗争议时，其法律效力亦不容忽视。因此，规范书写是每一位产房护理人员的基本职责。

（二）基本原则

产房护理文件书写应遵循以下基本原则：

*客观真实：记录必须基于客观事实，如实反映观察到的情况和执行的医嘱，杜绝主观臆断和虚构。

*及时准确：护理行为完成后应立即记录，内容必须准确无误，时间、剂量、病情描述等关键信息尤其需要精确。

*完整规范：记录应包含所有必要的信息，项目填写完整，字迹清晰（如为手写），语句通顺，术语规范，签名完整。

*动态连续：对于产程进展、病情变化等，应进行动态、连续的记录，体现病情的演变和护理措施的连贯性。

二、书写的基本要求

（一）及时性与时效性

*产妇入院后，应在规定时间内完成入院护理评估及首次护理记录。

*产程中的各项观察指标（如宫缩、胎心、宫口扩张、先露下降等）应按规定时间间隔及时记录，异常情况及处理措施应立即记录。

*分娩结束后，应在规定时间内完成分娩护理记录及新生儿护理记录。

*所有医疗护理操作，尤其是有创操作、特殊用药、病情变化等，均应在操作完成或发现变化后立即记录，避免回忆性记录导致的偏差。

（二）真实性与客观性

*记录的内容必须是亲眼所见、亲耳所闻、亲手所做的客观事实。

*避免使用“估计”、“大约”、“可能”等模糊性词语，除非确实无法精确测量并注明。

*对产妇的主诉应如实记录，并注明“产妇主诉：……”。

*记录应实事求是，不夸大、不缩小、不涂改、不伪造。

（三）准确性与规范性

*内容准确：数据准确（如血压、脉搏、体温、宫口开大度、出血量等），药物名称、剂量、用法、时间准确无误。

*术语规范：使用医学护理专业术语，避免使用口语化、非标准化的简称或俗称。例如，“子宫收缩”不宜写成“肚子硬”，“胎心率”不宜写成“胎心”（虽然口语常用，但书面应规范）。

*字迹清晰：手写记录应字迹工整、清晰可辨，不得潦草。电子病历应规范录入，避免错别字。

*格式规范：按照规定的表格和项目填写，避免遗漏。对于表格中无对应项目的特殊情况，应在“其他”或备注栏内详细说明。

*时间规范：采用24小时制记录时间，精确到分钟。例如：“08:15”，而非“上午8点15分”。

*签名规范：每一项记录后均需签署执行护士全名及职称（或工号），实习或进修护士记录需由带教老师审阅并签名。

（四）完整性与逻辑性

*记录应包含患者身份识别信息、日期时间、具体内容、执行护士签名等要素。

*产程记录应完整反映从规律宫缩至胎儿胎盘娩出的全过程及重要节点。

*护理措施应记录“做了什么”、“怎么做的”，以及“患者的反应如何”（即效果评价）。

*记录内容应条理清晰，逻辑连贯，能体现病情观察、判断、处理、反馈的完整思维过程。

（五）严肃性与保密性

*护理文件是医疗档案的重要组成部分，应保持其严肃性，不得随意污损、撕毁。

*严格遵守医疗保密制度，不得随意泄露护理文件中的患者信息。

*护理文件的保管、查阅、复印等应按医院规定执行。

三、产房常见护理文件的书写规范

（一）产妇入院护理评估单

*逐项认真填写，无漏项。尤其注意月经史、孕产史、本次妊娠情况、既往病史、过敏史、入院时主诉、生命体征、产科检查（宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩、宫颈条件等）。

*对产妇的心理状态、社会支持系统等也应进行初步评估。

*记录应体现个体化，避免千篇一律。

（二）产程图及产程记录

*产程图：严格按照规定的符号、时间间隔绘制。宫口扩张曲线与胎头下降曲线应清晰、准确。异常情况（如胎心异常、羊水污染、缩宫素使用情况等）需在图旁或备注栏注明。

*产程记录：

*详细记录宫缩的频率、强度、持续时间。

*胎心监护结果（基线率、变异、加速、减速情况）及处理措施。

*宫口扩张程度、胎先露下降位置，每次阴道检查或肛门检查的结果及时间。

*羊水性状、量，破膜时间及处理。

*各项检查结果（如血常规、凝血功能、B超等）的摘要及报告时间。

*所执行的医嘱，如缩宫素的用法用量、其他药物应用、各种操作（如人工破膜、导