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医院感染多部门协调工作制度

一、总则

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节之一，其复杂性与系统性决定了单靠某个部门难以有效应对。为进一步强化医院感染预防与控制工作，明确各相关部门在医院感染管理中的职责与协作流程，形成齐抓共管的工作格局，特制定本制度。

本制度依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况制定，旨在规范多部门协作行为，提升医院感染管理整体水平，最大限度降低医院感染发生风险，保障患者、医护人员及其他相关人员的健康安全。

本制度适用于本院所有涉及医院感染管理工作的部门与人员。

二、组织架构与职责分工

（一）医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染管理工作的最高决策与协调机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、设备、临床科室等部门负责人。其主要职责为：

1.审定医院感染管理规划、制度及年度工作计划。

2.协调解决医院感染管理工作中涉及多部门的重大问题。

3.定期召开委员会会议，听取工作汇报，部署重点任务。

（二）医院感染管理科（或专职人员）

作为医院感染管理委员会的常设办事机构和日常工作执行部门，主要职责为：

1.具体组织落实医院感染管理委员会的各项决议。

2.负责医院感染监测、预警、分析、反馈及上报工作。

3.开展医院感染防控知识的培训与技术指导。

4.牵头组织多部门对医院感染暴发事件进行调查与处置。

5.监督检查各部门医院感染管理制度的执行情况。

（三）相关职能部门职责

1.医务部门：负责将医院感染管理要求融入医疗质量管理体系，协调临床科室落实感染防控措施，组织开展相关医疗技术操作规范的培训与考核，参与医院感染相关医疗纠纷的处理。

2.护理部门：负责制定并落实护理工作中的医院感染防控措施与操作流程，加强对护理人员手卫生、无菌技术等方面的培训与监督，确保各项护理操作符合感染控制要求。

3.临床科室：各临床科室主任是本科室医院感染管理的第一责任人，负责组织本科室人员学习并执行医院感染管理相关制度，落实各项防控措施，及时上报医院感染病例及暴发事件，配合院感科开展监测与调查工作。

4.检验部门：负责临床微生物标本的规范采集、检验与报告，及时准确提供病原学诊断及药敏试验结果，为医院感染的诊断、治疗与防控提供实验室依据，参与医院感染暴发的病原学调查。

5.药剂部门：负责抗菌药物临床应用的管理与指导，参与抗菌药物合理使用培训，监测抗菌药物耐药趋势，为临床合理选用抗菌药物提供建议。

6.后勤保障部门：负责医院环境卫生、医疗废物分类收集与转运、污水处理、织物洗涤消毒、空调通风系统维护等工作，确保相关设施设备符合感染控制标准，为医院感染防控提供必要的物资保障。

7.设备管理部门：负责医疗设备，特别是重复使用的诊疗器械、器具和物品的采购、维护与管理，确保其安全有效，并配合相关部门做好清洗、消毒、灭菌效果的监测。

8.人事部门：协助开展新入职员工的医院感染防控知识岗前培训，并将医院感染管理工作的履职情况纳入相关人员的考核与奖惩。

三、协调机制与运作流程

（一）定期联席会议机制

医院感染管理委员会每季度至少召开一次全体会议，特殊情况可临时召开。会议主要内容包括：通报医院感染管理工作进展，分析存在问题，研究解决方案，协调跨部门工作事项，审议相关制度与预案。各相关部门应向委员会汇报本部门医院感染管理工作情况。

（二）日常沟通与信息共享机制

1.信息通报：院感科定期向各相关部门通报医院感染监测数据、预警信息、重要通知及工作要求；各部门发现与医院感染相关的问题或隐患时，应及时向院感科及相关部门通报。

2.工作联络人制度：各部门应指定一名医院感染管理工作联络人，负责本部门与院感科及其他部门的日常沟通、信息传递和工作协调。联络人名单及联系方式应报院感科备案，并保持相对稳定。

3.信息平台支持：充分利用医院信息系统，逐步建立医院感染管理信息共享平台，实现感染病例上报、监测数据统计分析、抗菌药物使用情况等信息的互联互通。

（三）多部门协作处置流程

1.医院感染暴发事件处置：当发生或疑似发生医院感染暴发时，发现科室应立即报告院感科和医务部门。院感科接到报告后，应立即组织调查核实，并根据情况启动相应级别的应急预案，协调检验、临床、后勤等多部门开展流行病学调查、病原学检测、控制措施落实（如隔离患者、环境消毒、追溯传染源等）及效果评价等工作。

2.重点部门/环节联合督查：针对手术室、ICU、新生儿病房、检验科等重点部门，以及手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等重点环节，由院感科牵头，定期组织医务、护理、后勤等相关部门进行联合监督检查，对发现的问题共同研究整改措施，并跟踪落实。

3.新技术、新项目引入评估：对于引入可能涉及