H-C-06-004-R3 有限空间作业许可证.docxVIP

H-C-06-004-R3有限空间作业许可证

申请单位/部门

申请人

作业地点

作业内容

设备/场所名称

空间原有介质

有效期

年月日时分至年月日时分

危险性分析

□中毒；□窒息；□触电；□机械伤害；□灼烫；□火灾；□掩埋；□坠落；□其他：

检测项目

检测标准

检测参数

检测时间

检测参数

检测时间

经检测有限空间作业区域氧含量、气体浓度合格。

检测人：

年月日

氧含量

19.5%-23.5%

易燃易爆物质

＜10%LEL

有毒气体硫化氢

＜10mg/m3

一氧化碳

＜30mg/m3

安全措施确认

□对有限空间的危险性进行风险识别、分析

□同时进行其他高风险作业时办理相应的作业票

□作业人员携带工具袋，并对工器具进行清点

□作业区域隔离，设置有安全警示标识

□作业人员个人防护用品、着装符合要求

□连续监测的仪器和人员（）或便携式检测仪（）

□监护人可以看到作业人员或通讯方式可靠

□必要时采取强制通风（）或佩戴空气呼吸器（）

□有限空间经过清除、置换或自然通风，具备作业条件

□进出口通道无阻碍人员进出的障碍物

□必要时所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实抽堵盲板责任人

□设备已切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，加锁（）或设专人监护（）

□对作业人员进行安全教育、技术交底，作业人员清楚有限空间作业存在的危险有害因素及现场处置方案

我做为本次作业的实际执行人员，接受安全技术交底，已明白本次作业的危险风险性，我承诺在做好各项防护措施的前提下实施作业。

作业人：

年月日

我代表作业单位，提出有限空间作业申请，并依据《高风险作业管理流程》进行工作安全险分析（JSA），确认现场安全措施已落实完毕。

现场负责人：

年月日

我具备监护能力，确认作业单位已经按照《有限空间作业管理规定》落实安全措施，我承诺在作业现场全程监护，履行监护人职责。

监护人：

年月日

我代表作业区域归属部门，已对安全措施落实情况进行了现场核实，确认符合标准要求，同意本次作业申请，我承诺对作业过程进行监督。

属地主：

年月日

我代表安全管理部门，对风险分析结果及现场安全措施进行了核实，对作业许可审批流程进行了检核，确认符合标准要求，同意本次作业申请。

安全办公室：

年月日

我代表公司，对安全施工方案、风险分析结果进行了审核，对制定的安全措施落实情况进行了现场检查，确认符合标准要求，同意本次作业申请。

主管领导：

年月日

许可证关闭

有限空间作业按预定时间顺利完成，经检查确认作业人员已全部撤离，工器具清点完毕，并已告知相关方，《有限空间作业许可证》关闭。

属地主：年月日

许可证取消

申请单位因故取消有限空间作业，此《有限空间作业许可证》予以取消。

原审批人：年月日

第一联（白色）作业单位第二联（红色）安全办公室第三联（黄色）作业区域归属部门

表单中的不涉及项、空白项需逐项打“/”

表单中的不涉及项、空白项需逐项打“/”

申请单位/部门

**部门**班组

申请人

***

作业地点

填写详细作业地点

作业内容

填写详细作业内容

设备/场所名称

填写进入设备/场所的名称

空间原有介质

填写受限空间内原有的介质，水/空气等

有效期

20**年*月*日*时*分至20**年*月*日*时*分

危险性分析

□中毒；□窒息；□触电；□机械伤害；□灼烫；□火灾；□掩埋；□坠落；□其他：

检测项目

检测标准

检测参数

按照先通风、再检测、后作业的程序

按照先通风、再检测、后作业的程序

由双人双仪器进行气体检测

检测参数

检测时间

经检测有限空间作业区域氧含量、气体浓度合格。

检测人：两名检测人员签字

20**年*月*日

氧含量

19.5%-23.5%

易燃易爆物质

＜10%LEL

有毒气体硫化氢

＜10mg/m3

一氧化碳

＜30mg/m3

安全措施确认

□对有限空间的危险性进行风险识别、分析

□同时进行其他高风险作业时办理相应的作业票

□作业人员携带工具袋，并对工器具进行清点

□作业区域隔离，设置