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石油大学事故调查与分析作业指导

一、引言

事故调查与分析是石油工程及相关安全工程专业学生培养过程中至关重要的实践性教学环节。通过本作业，旨在引导同学们将课堂所学的安全理论、风险辨识、系统分析等知识应用于实际（或模拟）的石油行业事故场景中，掌握事故调查的基本程序、常用方法与分析技巧，深刻理解事故发生的内在机理，提升分析问题、解决问题以及预防事故的综合能力。本指导书将为同学们完成此项作业提供系统性的思路与方法参考，力求作业过程规范、分析深入、结论可靠，并最终形成高质量的事故调查分析报告。

二、作业基本要求

（一）作业目标

1.掌握流程：熟悉并掌握事故调查从启动、现场勘查、证据收集、原因分析到提出整改措施的完整流程。

2.运用方法：学会运用至少一种系统性事故分析方法（如故障树分析FTA、事件树分析ETA、变更分析、因果分析图等）对事故原因进行深入剖析。

3.提升能力：培养独立思考、逻辑推理、资料查阅与数据处理能力，以及书面表达和团队协作（如作业要求团队完成）能力。

4.强化意识：深刻认识石油行业安全生产的重要性，树立“安全第一、预防为主、综合治理”的理念，增强安全责任感。

（二）调查对象与范围

1.事故案例选择：

*可以是国内外石油行业历史上发生的典型事故案例（如井喷、火灾爆炸、中毒窒息、环境污染、特种设备事故等）。

*可以是行业内公开报道的、具有代表性的事故案例。

*若条件允许，在教师指导下，可对模拟事故场景或校内实验/实训过程中发生的轻微事件进行分析（需确保数据可得性与安全性）。

*选择原则：案例应具有代表性、典型性，能够反映石油行业的特定风险；事故信息相对充分，便于开展深入分析；优先选择有官方调查报告或权威媒体详细报道的案例。

2.调查范围界定：明确事故发生的时间、地点、涉及的人员、设备、工艺、环境等要素，以及事故造成的人员伤亡、财产损失和环境影响等后果。

（三）报告结构与主要内容（建议）

一份规范的事故调查分析报告应结构清晰、逻辑严谨、内容翔实。建议包含以下主要章节：

1.摘要(Abstract)：简明扼要地概括事故的基本情况、调查的主要发现、事故的直接和根本原因以及主要的防范措施。字数不宜过多，通常数百字。

2.引言(Introduction)：阐述本次事故调查的背景、目的和意义；简述所选事故案例的初步情况；明确本次调查分析的范围和主要内容；介绍报告的组织结构。

3.事故概况(AccidentOverview)：

*事故发生单位及相关背景信息（如所属行业、主营业务、规模等）。

*事故发生的时间、地点、具体部位/环节。

*事故发生时的气象条件、作业环境等。

*事故类型（如物体打击、高处坠落、机械伤害、火灾、爆炸等）。

*事故造成的人员伤亡情况（人数、伤害程度）、直接经济损失和间接经济损失估算（若有）、环境影响（若有）。

*事故简要经过：按照时间顺序，客观描述事故发生、发展直至结束的主要过程。

4.调查过程与方法(InvestigationProcessandMethodology)：

*简述调查小组成立（若为团队作业）及分工情况。

*详细描述信息收集的过程：资料查阅（事故现场照片/视频、技术文件、操作规程、安全管理记录、人员资质、培训记录、历史事故记录等）、模拟访谈（若为真实案例，可基于公开信息分析相关人员可能的陈述）、现场勘查要点（基于公开资料还原或模拟）。

*说明所采用的事故分析方法（如故障树分析FTA、事件树分析ETA、因果分析图法、What-If分析法、管理疏忽与危险树分析法MORT等），并阐述选择该方法的原因。

5.事故原因分析(AccidentCauseAnalysis)：这是报告的核心部分。

*直接原因(DirectCauses)：指直接导致事故发生的人的不安全行为和物的不安全状态。应具体、明确，避免笼统。

*间接原因(IndirectCauses/ContributingFactors)：指导致直接原因产生的原因，通常涉及管理缺陷、教育培训不足、监督检查不到位、应急处置不当等。

*根本原因(RootCauses)：指导致事故发生的最本质、最深层次的原因，往往与组织的安全文化、政策、设计理念、管理体系等根本性问题相关。

*分析过程应条理清晰，论据充分，最好能结合所选用的系统分析方法进行阐述，图文并茂（如绘制事故树、事件树、因果关系图等）。

6.事故责任认定(AccidentResponsibilityIdentification)(若适用且信息充分)：

*根据事故原因分析，对事故发生负有责任的单位、部门或个人进行初