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医疗文件管理制度

1．护理文件要严格按规定填写，无空项，用钢笔正楷书写，文字简练，通谷易懂，记录整齐无涂改，应用医学术语记录病情，外文或药品要写全名或按规定缩写。

2．由病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理，各班人员均须按照管理要求执行，住院的病历及出院病历应存放在加锁的柜内，必要时班班交接。

3．住院期间的医疗文件，要求定点存放，病历中各种表格及报告单应排列整齐，不得撕毁、折散、涂改或丢失，病历用后必须放还原处。

4．病员不得翻阅病历及自行携带病历出科室，外出会诊转院时，一般只许携带病历摘要。

5．病人需要复印病历，需经医务科办手续后，由病房内指定的工作人员与病人或家属一起到病案室复印，原件如数返回病房。

6．病人出院、转出、死亡后，各种医嘱单、护理执行单、护理文件等按规定装订在便于日后查阅；各种医嘱单、护理执行单每次执行后必须有签名和时间。

7．病员出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，送病案室保存。

8．病房交班报告及医嘱本，保存期限一般不少于一年，以备查阅。