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重度水肿患者的个案护理

一、个案背景

患者张XX，女，68岁，因“全身进行性水肿伴气促1周”入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在140-150/90-100mmHg。1周前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，逐渐蔓延至腰骶部、腹壁及颜面部，伴活动后气促、夜间不能平卧，尿量较前减少（约500ml/日），遂至我院就诊。

入院查体：T36.5℃，P102次/分，R24次/分，BP160/105mmHg，体重65kg（患者自诉1周内体重增加约8kg）。全身皮肤黏膜苍白，颜面部水肿，颈静脉怒张；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音；心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音；腹部膨隆，移动性浊音阳性；双下肢重度凹陷性水肿（+++），皮肤张力高，皮温略低。

辅助检查：血常规示Hb92g/L（轻度贫血）；血生化示白蛋白22g/L（低蛋白血症），血肌酐186μmol/L（肾功能不全），尿素氮12.5mmol/L，血钾5.2mmol/L，血糖9.8mmol/L；尿常规示尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量4.2g；BNP（脑钠肽）1800pg/ml（提示心功能不全）；心脏彩超示左心室射血分数（LVEF）45%（心功能不全），左心室肥厚；胸部CT示双肺轻度肺水肿，双侧胸腔积液（少量）。

入院诊断：①2型糖尿病肾病V期（糖尿病肾病终末期）；②慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级，NYHA分级）；③高血压3级（很高危）；④低蛋白血症；⑤轻度贫血。

二、护理评估

（一）生理功能评估

水肿程度：全身重度水肿，涉及双下肢、腰骶部、腹壁、颜面部，双下肢水肿达膝上，按压后凹陷持续5秒以上（+++）；体重短期内急剧增加（1周+8kg），提示体液潴留严重。

循环与呼吸功能：心率增快（102次/分）、血压升高（160/105mmHg）、颈静脉怒张、双肺湿啰音及BNP升高，提示心功能不全；活动后气促、夜间不能平卧，说明患者存在左心衰竭导致的肺循环淤血。

肾功能与营养状态：血肌酐、尿素氮升高，尿量减少（600ml/日），提示肾功能受损；白蛋白22g/L（正常35-55g/L）、Hb92g/L，提示低蛋白血症与贫血，是水肿加重的重要原因。

皮肤完整性：双下肢皮肤张力高、皮温低，存在皮肤破损风险；长期卧床可能导致腰骶部、足跟等部位压疮。

（二）心理与社会评估

患者因病情重、治疗周期长，出现焦虑情绪，担心“治不好”“拖累家人”；家属对疾病认知不足，存在“水肿是‘湿气重’，可以通过食疗缓解”的误区，对严格限盐、限水的依从性较差；家庭经济条件一般，对长期透析或药物治疗的费用存在顾虑。

（三）护理风险评估

根据评估结果，患者存在以下高风险问题：①体液过多（心肾综合征导致水钠潴留）；②气体交换受损（肺水肿、胸腔积液）；③皮肤完整性受损（水肿导致皮肤张力高、卧床）；④营养失调（低于机体需要量，低蛋白血症）；⑤焦虑（疾病预后不确定）；⑥电解质紊乱（高钾血症风险）。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下核心护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

体液过多

心功能不全导致水钠潴留、肾功能不全导致排尿减少、低蛋白血症导致胶体渗透压降低

高

气体交换受损

肺水肿、胸腔积液导致肺通气/换气功能障碍

高

皮肤完整性受损风险

水肿导致皮肤张力增加、血液循环差，长期卧床压迫

中

营养失调：低于机体需要量

尿蛋白丢失过多、消化功能减弱、贫血

中

焦虑

病情重、预后差、经济压力

低

电解质紊乱风险

肾功能不全导致排钾障碍、高糖状态

中

四、护理措施

（一）体液过多的护理（核心措施）

目标：2周内体重下降3-5kg，水肿减轻至（++）以下，尿量维持在1000-1500ml/日。

严格液体管理

限制液体入量：每日液体入量=前1日尿量+500ml（基础生理需要量），总入量控制在1000ml以内；避免饮水过快，用刻度杯定量饮水，记录每小时尿量。

限制钠盐摄入：每日食盐摄入量≤2g（约一啤酒瓶盖），避免咸菜、腌制品、罐头等含钠高的食物；烹饪时用醋、柠檬汁等替代盐调味，减少隐形盐摄入。

体位护理

卧床休息时抬高床头15-30°（减轻肺淤血），双下肢抬高20-30°（促进静脉回流，减轻下肢水肿）；每2小时翻身1次，避免长时间压迫水肿部位。

用药护理

利尿剂：遵医嘱予呋塞米（速尿）40mgivbid+螺内酯（安体舒通）20mgpotid（保钾+排钾利尿剂联合，减少电解质紊乱风险）；用药后观察尿量（目标：每小时尿量≥30ml），记录24小时出入量；监测血钾（避免低钾或高钾），如血钾3.5mmol/L，及时补充氯化钾