（48页PPT）住院医师大课糖尿病病人的麻醉.pptVIP

*三多一少大血管并发症：主A、冠状A、大脑A、肾A、肢体外周A粥样病变*围手术期死亡率较非糖尿病病人增高5倍麻醉风险与重要器官的病变程度关系密切，重要器官的病理改变是糖尿病人麻醉的主要危险因素麻醉和手术可加重病情。病情严重或术前控制不满意的病人，可能发生糖尿病性酮症酸中毒、循环衰竭，甚至死亡。*糖尿病的自主神经病变可以限制心脏对血管内容量变化的代偿功能并使患者处于心血管系统不稳定状态（如诱导后低血压）甚至心源性猝死。**神经内分泌的应激反应这些反应可能受到术前禁食的影响使最终的血糖平衡很难判断（也就是说血糖正常并不代表内分泌和代谢正常）正常人每天需100－125g外源性葡萄糖围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解→糖尿病酮症倾向*是由于乙醚对交感神经兴奋引起儿茶酚胺增加*反过来说*A1C7术后感染的风险明显增加需纠正糖尿病急性并发症后才考虑手术。?如外科病情不允许，则应根据血糖、血清na+、k+、血液ph、hco3-及尿糖、尿酮体的测定结果，在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒*积极治疗重要脏器并发症，改善其功能状态***目前国际上对于围术期的血糖控制水平并没有达成一致意见。大多数来源于经验和专家意见。*Glucoseinsulinpotassiuminfusion?—?Theglucoseinsulinpotassium(GIK)极化液10%GS500ml15mlKCL15u胰岛素100ml/h可以根据血糖水平调节加入含糖液的目的是为了减少酮症的发生尤其是对于1型患者*目前国际上对于围术期的血糖控制水平并没有达成一致意见。大多数来源于经验和专家意见。最近美国重症医学会发布的胰岛素输注治疗重症患者高血糖的指南推荐血糖控制在8.3至少10，，3.9血糖高时可能因高渗性的脱水引起血容量不足酮症酸中毒*5%GS500ml+RI+KCl10mmol/L（0.75g）。每小时输入100ml。RI用量按每2～4g葡萄糖给RI1U的比例加入。*二、是否存在糖尿病急性并发症？糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病乳酸性酸中毒三、是否存在糖尿病慢性并发症？心血管系统肾脏呼吸系统气道胃肠道眼睛积极治疗重要脏器并发症，改善其功能状态气道长期1型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞颌关节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的困难气道“祈祷征”阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不能靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标糖尿病病人的麻醉管理血糖控制的目标控制高血糖避免低血糖水电解质平衡预防酮症酸中毒手术日的处理饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗手术日早晨停止原有的口服降糖药术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案恢复进食后再恢复原治疗手术日的处理接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗的患者手术当日早晨停用皮下胰岛素手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）的液体静脉输液术中可输入不含糖液输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时，餐前皮下注射胰岛素1小时后可停用输液术中处理血糖及电解质的监测与控制大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测血糖一次血糖应控制在7.8-10mmol/L（整形手术6-8）容量补充应监测电解质，防治低血钾必要时查尿酮体术中高血糖处理胰岛素小剂量（速效）胰岛素安全、有效。可按0.1u/kg/h开始，约4~6u/小时，血糖下降速度3~6mmol/h为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量。术中胰岛素使用方法生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液（GIK液）双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量胰岛素泵葡萄糖液加胰岛素、葡萄糖-钾-胰岛素溶液外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10~20％；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解GLU:INS=1：3为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解

缺点：血糖调整相对困难糖尿病人围术期监测和调控重点