护理不良事件之误吸病例分析及防控体系构建.docx

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2026-01-08 发布于广东
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护理不良事件之误吸病例分析及防控体系构建

一、误吸病例概况

患者信息：女性，78岁，因“脑梗死后遗症”入院，长期卧床，意识清楚但吞咽功能Ⅲ级（洼田饮水试验评分4分），留置鼻胃管进行肠内营养支持，既往有高血压、糖尿病病史。

事件经过：入院第10天11:30，责任护士为患者进行鼻胃管喂食，喂食速度约50ml/10min，喂食量200ml，喂食过程中未协助患者调整体位，保持平卧位。喂食结束后，护士未进行冲管及体位护理，直接离开病房。11:50，家属发现患者出现呛咳、呼吸急促，口唇发绀，立即呼叫护士。护士到达后，查体：T36.5℃，P120次/分，R32次/分，BP150/90mmHg，血氧饱和度8