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新冠疫情防控学生健康档案

学校： 建档日期：2022年3月—日

注：请真实填写相关信息，如因隐瞒造成不良后果，自行承担全部责任！

1.基础健康档案

学生基本

信息

姓名

性别

民族

出生日期

一年—月_日

年级班级

学号

电话号码

现住址

父亲姓名

联系电话

是否同住

是0；否O

■姓名

联系电话

是否同住

是O；否O

新冠感染

及高

危因素

高危因素

是否情况

目前尚在国境外

是。；否O

目前身处国内疫情高中风险地区

是。；否O

曾经或返校前被诊断为病例、疑似病例、无症状感染者

是O；否O

近14天与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史

是O；否O

近14天有疫情中高风险地区、国境外旅居史和与上述地区人员

有密切接触史

是。；否O

近14天有发热（腋温237.3°C、额温N36.8°C\咳嗽等呼吸道症

状

是O；否O

2.动态健康记录（填写说明：如有在。打J,无打*；从建档之日起开始记录）

日期

当日症状

接触情况

咳嗽

乏

力

腹

泻

与感染者

密切接触

与中高风险地

区人员密切接

触

与国（境）外

人员密切接触

③月22_日

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大学新冠疫情防控学生健康卡

时间

体温是

否正常

本人身体健康状况

同居住家庭成员身体健康状况

本人及同住家庭成员假期是否前往XX或从XX返回树间、姓）

本人及同住家庭成员假期是否接触

XX人员（时间、

地点）

本人及同住家庭成员假期是否接触确诊病例或疑似病例

（时间、地点）

父亲

母亲

兄弟姐妹

其他成员

2022.3.15

2022.3.16

2022.3.17

2022.3.18

2022.3.19

2022.3.20

2022.3.21

2022.3.22

2022.3.23

2U22.3.Z4

2022.3.25

2022.3.26

2022.3.27

2022.3.28

2022.3.29

2022.3.30

2022.3.31

学院:

班级:

学生姓名：

家长签名:

1、表格请打印出来，请家长监督学生每天如实详细记录，签名必须手写。

2、开学时，须带学生健康卡报到。

大学新冠疫情防控学生健康卡

时间

体温是

否正常

本人身体健康状况

同居住家庭成员身体健康状况

本人及同住家庭成员假期是否前往XX或从XX返回树间、姓）

本人及同住