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放射防护剂量检测申请与记录范例

放射防护剂量检测申请是启动个人剂量监测工作的第一道程序，其目的是明确检测对象、检测周期及特殊需求，确保检测工作的针对性和有效性。

（一）申请流程概述

1.定期检测申请：通常由用人单位的职业健康管理部门或辐射安全管理部门，根据国家相关法规规定的检测周期（如常规为每季度或每月一次），统一组织为本单位放射性从业人员提交检测申请。

2.临时/特殊检测申请：当发生可能导致人员受到异常照射的情况（如设备故障、操作失误、进入高辐射区域进行特定作业等），或有新员工上岗、员工岗位变动涉及放射性作业时，应由相关部门或个人及时提出临时检测申请。

（二）放射防护剂量检测申请单（范例）

[单位名称]放射防护个人剂量检测申请单

**申请部门**

（例如：核医学科/放疗中心/放射科）

**申请人**

（姓名）

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**联系方式**

（办公电话/手机）

**申请日期**

YYYY年MM月DD日

**申请检测类型**

□常规周期检测□新员工上岗□岗位变动□临时/特殊检测□其他（请注明）

**预计检测周期**

（例如：连续三个月/单次）

**检测对象信息**

序号

姓名

性别

年龄

1

2

3

...

**检测对象信息（续）**

序号

工种/岗位

接触放射性核素/射线类型

预计佩戴位置（如：胸前/腰部）

1

（例如：介入医师/放疗技师/核医学技师）

（例如：X射线/γ射线/特定核素）

（例如：胸前）

2

3

...

**申请检测原因/特殊说明**

（如为临时/特殊检测，需简要说明原因；或其他需要说明的事项）

**部门负责人审批**

（签字）

**日期**

YYYY年MM月DD日

**辐射安全管理部门意见**

（签字/盖章）

**日期**

YYYY年MM月DD日

填写说明：

*“接触放射性核素/射线类型”应尽可能具体，以便检测机构选择合适的剂量计。

*“预计佩戴位置”通常为胸前（代表躯干主要器官剂量），特殊操作时可根据需要增加其他位置（如手指、眼部）。

*多人申请时，可附页列出详细名单。

二、放射防护剂量检测记录

放射防护剂量检测记录是对个人剂量监测全过程的客观记载，包括剂量计的发放、回收、检测结果、结果告知及异常情况处理等，是重要的档案资料。

（一）个人剂量计发放与回收记录（范例）

[单位名称]个人剂量计发放与回收记录表

**序号**

**姓名**

**部门/岗位**

**剂量计编号**

**发放日期**

**预计回收日期**

**实际回收日期**

**发放人签字**

**领用人签字**

**回收人签字**

**备注**(如：丢失、损坏)

:-------

:-------

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1

2

3

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

说明：此表格用于追踪每枚剂量计的流转情况，确保剂量计被正确佩戴和及时回收。“剂量计编号”应具有唯一性。

（二）放射防护剂量检测结果记录（范例）

[单位名称]个人剂量检测结果记录表

**序号**

**姓名**

**部门/岗位**

**剂量计编号**

**检测周期**(起止日期)

**有效剂量(mSv)**

**当量剂量(mSv)**

**检测机构**

**报告编号**

**结果评价**

**告知日期**

**本人签字确认**

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:-------

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:-----------

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1

YYYY年MM月DD日-YYYY年MM月DD日

XXX

（如：眼晶体/皮肤，根据实际检测项目填写）

（如：正常/关注/超标）

2

XXX

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

说明：

*“有效剂量”是衡量全身辐射危害的关键指标。“当量剂量